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2017: IL RITORNO DEL MORBILLO – (PRIMA PARTE)

20 Mar , 2017  

a cura del Dr. Eugenio Serravalle

Il morbillo è una malattia infettiva acuta, altamente contagiosa, causata da un virus appartenente alla famiglia dei Parvomyxoviridae. Si trasmette per mezzo delle goccioline respiratorie emesse dal malato con gli sternuti ed i colpi di tosse. Non esiste uno stato di portatore. Il virus penetra attraverso la mucosa respiratoria e congiuntivale, e dopo una incubazione di 9-12 giorni, si sviluppa la malattia, che evolve in 3 fasi:

-il periodo invasivo o delle mucositi (di 3-5 giorni) caratterizzato da febbre, infiammazione delle mucose congiuntivali, nasali e faringea (si manifesta con fotofobia, lacrimazione, secrezione nasale sierosa, starnuti, tosse secca e stizzosa). La mucosa della bocca e del faringe sono arrossate, con puntini emorragici sul palato molle. In seconda o terza giornata, sulla faccia interna delle guance, in corrispondenza dei premolari, compaiono delle macchie biancastre, dette macchie di Koplik. Il volto è arrossato e congesto.

il periodo esantematico: compaiono le macule e le papule dietro le orecchie, alla nuca, al collo, al volto e si diffondono dall’alto al basso. Dapprima sono di colore rosa pallido, ma presto diventano rosso-vinoso e tendono ad essere così numerose da confluire a formare chiazze estese. Si ha una accentuazione della febbre, con ingrossamento delle linfoghiandole.

-il periodo della risoluzione vede la regressione dell’esantema, così come era cominciato, dall’alto verso il basso. Sulla pelle si forma una desquamazione simile alla forfora. La febbre scompare, la rinite e la congiuntivite si risolvono, la tosse può persistere ancora per qualche altro giorno.

La prognosi del morbillo è buona, anche grazie all’uso degli antibiotici, da usare SOLO in caso di complicanze batteriche. Queste sono più frequenti nei bimbi al di sotto dell’anno di età e negli adulti. Possono interessare vari organi ed apparati (occhio, orecchio, intestino), ma soprattutto le vie respiratorie ed il sistema nervoso centrale. Si possono manifestare bronchiti o broncopolmoniti sia per l’azione diretta del virus che per sovrainfezioni batteriche. La complicanza più grave è l’encefalite (infiammazione del sistema nervoso centrale) che può avere un decorso variabile, da forme lievi che guariscono completamente in pochi giorni (60% dei casi) a forme che residuano in complicanze neurologiche (25% dei casi) sino a forme mortali nel 15% dei casi. La PESS (panencefalite sclerosante subacuta è una complicanza molto rara che si presenta a distanza di molti anni[1].

La prognosi non è buona per gli anziani o per i bambini con deficit immunitari o gravemente malnutriti, come quelli che vivono in Paesi in via di sviluppo. La malnutrizione, insieme alle pessime condizioni igieniche e all’impossibilità di accedere a cure mediche adeguate può rendere la malattia mortale, così come altre patologie (diarree o le polmoniti) banali nei Paesi ricchi e drammatiche in quelli poveri. Di questo non occorre però la colpa unicamente ai virus e ai batteri.

In Italia la riduzione della mortalità da morbillo è illustrata dal grafico pubblicato nello studio La mortalità dei bambini ieri e oggi realizzato da Unicef e ISTAT. La vaccinazione di massa, introdotta negli anni 90, è intervenuta quando la mortalità era già prossima allo zero.


Tratto da: La mortalità dei bambini ieri e oggi
http://www.istat.it/it/files/2011/09/rapporto-istat-unicef.pdf

L’ultimo report dell’ECDC riferisce che in Europa, nel periodo compreso tra il 1 luglio 2015 e il 30 giugno 2016 è deceduto 1 bambino di otto mesi in Romania e riferisce di un caso di encefalite in Polonia tra i 1818 casi riportati.[2] In Romania dal febbraio 2016 è in corso una epidemia con 3071 casi (di cui 2341 da ottobre 2016) e 16 decessi, tutti verificatisi tra persone immunocompromesse o affetti da altre condizioni patologiche[3].

Non abbiamo trovato traccia di decessi recenti causati dal morbillo in Italia nelle pubblicazioni ufficiali recenti.

 

EPIDEMIOLOGIA

Il morbillo era la più comune malattia esantematica dell’infanzia, si è sempre presentato ad ondate epidemiche ogni 3-5 anni, quando la quota dei bambini suscettibili saliva al 20-30%. Colpiva prevalentemente i bambini nei primi 10 anni di vita, per cui da adulti si era immuni dalla malattia. La vaccinazione ha modificato in parte l’andamento della malattia, che rimane comunque ciclico, anche se vede sempre più spesso coinvolti lattanti e adulti.

Riportiamo il grafico che illustrano l’andamento della malattia in Italia in epoca pre-vaccinale
Tratta da Bartolozzi G Morbillo 2000 Medico e Bambino 2/2000

 e l’andamento più recente, durante l’utilizzo della vaccinazione di massa.
Tratto da Morbillo & Rosolia News gennaio 2014

Tratto da Morbillo & Rosolia News Rapporto 35 febbraio 2017

Appare evidente che si è mantenuto l’andamento ciclico della malattia, e che oggi siamo all’inizio di un nuovo ciclo epidemico, dal momento che nel gennaio 2017 si sono verificati 238 casi. L’83,2% delle segnalazioni proviene da quattro Regioni: Piemonte, Lombardia, Lazio e Toscana. Il Piemonte ha riportato il tasso d’incidenza più elevato (1,6 casi/100.000 abitanti).  I tassi di copertura vaccinale in queste regioni sono tra i più alti rispetto ad altre: il Piemonte è all’88,72%, la Lombardia al 90,32%, la Toscana all’88,72%, il Lazio all’ 84,47% rispetto alla PA Bolzano ferma al 68,84%[4] ma senza segnalazioni di casi della malattia.

Tratto da Morbillo & Rosolia News Rapporto 35 febbraio 2017

Coperture vaccinali del morbillo in regioni italiane, tratto da
 http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/dati_Ita.asp?tab-container-2=tab104

In Italia non è stata mai raggiunta la copertura vaccinale del 95% con due dosi, ritenuta necessaria per l’eliminazione della malattia dal paese. Ciò sta provocando lo scivolamento della malattia in altre classi di età, quali lattanti e adulti.

Dal 1 gennaio al 31 dicembre 2016 sono stati riportati 844 casi di morbillo. L’età mediana dei casi è stata pari a 19 anni (range: 12 giorni – 68 anni). Il 26,9% dei casi (n=227) aveva meno di cinque anni di età (incidenza 8,82 casi/100.000). Di questi, 62 erano bambini al di sotto dell’anno di età. Il 16,7% si è registrato nella fascia di età 5-14 anni (incidenza 2,47/100.000); il 44,2% nella fascia 15-39 anni (incidenza 2,22/100.000); il 12,1% nella fascia 40-64 anni (incidenza 0,46/100.000).

Tratto da Morbillo & Rosolia News Rapporto 34 gennaio 2017

Le complicazioni della malattia

Nel Report sui casi di morbillo in Italia nel 2016 è confermato che le complicanze, manifestatesi nel 41% dei casi di malattia, si sono verificate principalmente nella fascia di età 15-39 anni. Non è riportata la percentuale di bambini al disotto dell’anno di età che hanno manifestato complicanze, dal momento che sono raggruppate tutte nella fascia 0-4 anni.
Tratto da Morbillo & Rosolia News Rapporto 34 gennaio 2017

Nel report del 2016 non sono indicate nel dettaglio le complicanze dei casi morbillo. Per questo riportiamo la figura che fa riferimento al 2015, da cui si evince che la complicanza più frequente è la diarrea, seguita dalla stomatite. Non sono riferiti casi di encefalite.
Tratto da Morbillo & Rosolia News Rapporto 23 dicembre 2015

 

Il morbillo nei lattanti

Da malattia eccezionale nel primo anno di vita del bambino[5], grazie alla protezione conferita dagli anticorpi materni, oggi è più frequente anche in lattanti di pochi mesi[6]. Questo succede perché le donne in età fertile che non hanno avuto la malattia naturale ma che sono state vaccinate sono dotate di livelli di anticorpi più bassi di quelle che hanno superato il morbillo in modo naturale [7] [8] e trasmettono al neonato una protezione inferiore. Ad 8 mesi di età il 49% dei bambini nati da madre che avevano avuto la malattia naturale presentava ancora anticorpi contro il morbillo, contro il 15% dei bimbi nati da madri vaccinate[9]. Un altro studio ha constatato che il livello anticorpale nelle donne vaccinate è la metà di quello che si registra dopo il superamento dell’infezione naturale.[10]  Inoltre la ridotta circolazione del virus comporta un abbassamento dei livelli anticorpali anche in donne che da bambine avevano avuto il morbillo. Pertanto i figli delle madri con immunità indotta dalla vaccinazione perdono gli anticorpi passivi più precocemente di quanto non avvenga nei figli di madri che hanno superato la malattia naturale e diventano suscettibili al virus del morbillo in età più precoce ea dovrebbero essere vaccinati più precocemente (verso i 9 mesi) degli altri. [11] [12]

Il morbillo negli adolescenti e negli adulti

Gli anticorpi prodotti dalla vaccinazione con il passare del tempo, in base anche a fattori personali non noti, diminuiscono gradualmente fino a diventare non più dosabili e facendo perdere la protezione. È stato calcolato che il declino degli anticorpi antimorbillo dopo vaccinazione sia del 5,6% ogni anno, con un tempo di dimezzamento (emivita) di 12 anni [13]. È ampiamente noto, invece, che gli anticorpi formati in seguito ad una infezione morbillosa naturale lasci un’immunità umorale molto più duratura[14].

La terapia del morbillo

Non esiste terapia specifica per questa malattia, è inutile somministrare antibiotici per prevenire le complicazioni batteriche[15]. L’uso di alte dosi di vitamina A ad alte dosi è efficace nelle forme gravi o potenzialmente gravi, soprattutto tre i bambini dei Paesi poveri. Si può consultare l’articolo pubblicato: http://www.assis.it/morbillo-malnutrizione-e-vitamina/

FINE 1 Parte-Segue

[1] Bartolozzi G. Vaccini e vaccinazioni Masson 2002

[2] Measles and rubella monitoring July 2016 Disease surveillance data: 1 July 2015 – 30 June 2016

[3] RAPID RISK ASSESSMENT Ongoing outbreak of measles in Romania, risk of spread and epidemiological situation in EU/EEA countries 3 March 2017

[4] http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/dati_Ita.asp?tab-container-2=tab104

[5] Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. Masson, Milano, 2a  edizione , 2005

[6] Wairagkar NS, et al Isolation of measles virus below 4 mounths of age during an outbreak in Pune, India. Lancet 1998;351:495-6

[7] Nates S. V., Cumino A. et al. Measles antibody in pregnant Argentinian women relative to vaccine-induce immunity and natural infection. Pediatr Infect Dis J 18: 937-9, 1999

[8] Linder N., Tallen-Gozani E. et al. Placentar transfer of measles antibodies: effect of gestional age and maternal vaccination status. Vaccine 22: 1509-14, 2004

[9] De Serres G et al Passive immunity against measles during the first 8 mounths of  life of infant born to vaccinated mothers or to mothers who sustained measles Vaccine 1997;15:620-23

[10] Nates SV, Giordano MO, et al Loss of maternally derived measles immunity in Argentinian infants Pediatr Infect Dis 1998;17:313-6

[11] Maldonado Y. A., Lawrence E. C. et al. Early loss of passive measles antibody in infants of mothers with vaccine-induced immunity. Pediatrics 96:n 47-50, 1995

[12] Markowitz L. E., Albrecht P. et al. Changing levels of measles antibody titers in women and children in the United States: impact on response to vaccination. Pediatrics 97: 53-8, 1996

[13] Mossong J., O’Callaghan C. J. et al. Modelling antibody response to measles vaccine and subsequent waning of immunity in a low exposure population. Vaccine 19: 523-9, 2001

[14] Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. Masson, Milano, 2a edizione, 2005,

[15] Shann F Meta-analisys of trials of prophylactic antibiotics for children with measles:inadeguate evidence. BMJ 314:334-6 1997

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