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Vaccinazione antinfluenzale: indicazioni fittizie o motivate? Aggiornamento 2015

26 Gen , 2016  

a cura del Dr. Fabio Franchi

L’influenza è malattia stagionale e costituisce parte delle sindromi influenzali da cui è indistinguibile dal punto di vista clinico. Teoricamente il vaccino potrebbe evitarne una parte e così pure le relative complicanze. In realtà l’efficacia sul campo sembra essere modesta o nulla. L’indicazione a vaccinarsi non è quindi giustificata se non per gruppi a rischio ben circoscritti ed in questi con benefici limitati. Ciononostante la sua somministrazione è attivamente promossa dalle Autorità Sanitarie italiane, europee e mondiali a strati della popolazione sempre più larghi. La presenza di conflitti di interesse in molti di coloro che rivestono cariche istituzionali con responsabilità decisionali aumenta la perplessità sulle politiche di sanità pubblica nel campo della prevenzione.

Sindromi influenzali ed influenza: entità del problema
Efficacia del vaccino

  1. Il Peccato originale
  2. Gli effetti collaterali
  3. L’efficacia sul campo (mortalità)
  1. Anziani
  2. Australia
  3. Austria
  1. Le revisioni di tutti gli studi pubblicati
  1. Bambini sani
  2. Adulti sani
  3. Soggetti con fibrosi cistica
  4. Anziani
  5. Soggetti immunodepressi
  6. Cardiopatici

Disinformazione metodica

Discussione

Conclusioni

Bibliografia

 

Sindromi influenzali ed influenza: entità del problema

Le sindromi influenzali (in inglese ILI o ARI) sono così caratterizzate: da febbre più almeno un sintomo respiratorio (tosse e/o mal di gola) ed un sintomo generale (cefalea, malessere, mialgia, sudorazioni o brividi, affaticamento).

Figura 1. Proporzione delle vere influenze nell’ambito delle sindromi influenzali (ILI o ARI).

In Italia la sindrome colpisce, durante le stagioni fredde, l’ 8 – 12% della popolazione (4,8 milioni – 7,2 milioni di persone) ed è causata da numerosi agenti infettivi tra cui i virus influenzali propriamente detti (A H3N2, H1N1, B), questi solo per la decima parte circa (cioé 340mila – 860mila soggetti) (fig. 1), spesse volte di meno (fig. 2) (i).

Figura 2. Casi di SARI (Severe Acute Respiratory Infections) per fasce di età (anni) e percentuale di campioni positivi per influenza presso ospedali sentinella (dati provenienti da 13 Stati Membri localizzati nelle parti centrali e orientali della Regione Europea durante la stagione influenzale 2012/2013) (sovrapposizione dell’evidenziatore rosso da parte dell’Autore).

Tali malattie sono ben sopportate da persone sane, mentre può essere di severità maggiore per chi abbia patologie concomitanti o sia debilitato. Nel caso dell’influenza, si stima che il 77% delle infezioni siano del tutto asintomatiche (ii) e queste rilevabili solo con esami di laboratorio. La sindrome influenzale colpisce di meno i soggetti più anziani, data la loro memoria immunologica e la sensibilizzazione nel corso della loro vita ai virus circolanti (fig. 3).

Figura 3. Incidenza cumulata, pesata per fascia di età, nelle stagioni influenzali dal 2009-2010 al 2011-2012 Rapporto ISTISAN 2013 (stagione 2011-12). Da questo grafico si evince che, degli ultra-sessantaquattrenni, solo il 3% circa si è ammalato nelle tre stagioni concecutive esaminate (sovrapposizione dell’evidenziatore rosso da parte dell’Autore).

Scorrettamente la gran parte dei mezzi di informazione, persino con l’approvazione della Federazione Nazione dell’Ordine Ordine dei Medici, fan credere invece che tutte le sindromi influenzali (6,3 milioni di casi) siano causate da virus neutralizzabili per il 95% dei casi dal vaccino antinfluenzale, giocando sull’equivoco, ossia considerando sindrome e malattia influenzale la stessa cosa (fig. 4) (iii)

Figura 4. Esempio di informazione ingannevole (tratto da un poster per ambulatori medici proposto dalla FNOMCeO, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici): i casi di sindrome influenzale, 6,3 milioni, sono qui considerati come fossero tutti causati dai virus influenzali. Viene anche lasciato intendere che il vaccino aveva dato protezione (nella scorsa stagione) nei confronti del 95% dei virus causali, e che quindi potrebbe evitare quasi 6 milioni di malattie all’anno (soottolineatura rossa aggiunta dall’Autore)

Efficacia del vaccino

Non si dovrebbe sostenere che il vaccino sia utile, se prima non si è dimostrato che: A) evochi una risposta anticorpale protettiva, B) sia innocuo, C) la sua efficacia sul campo sia buona, specie nei gruppi a rischio, con diminuzione di mortalità e delle complicanze e nella riduzione delle giornate di assenza dal lavoro. Inoltre, vi dovrebbe essere adeguato riscontro D) nella letteratura scientifica accreditata. Di seguito prendiamo in considerazione i punti menzionati.

  1. Il peccato originale di questo vaccino risiede nella imprevedibilità delle modifiche che il virus circolante subirà nel futuro e nei tempi richiesti per la preparazione del vaccino fino alla sua disponibilità sugli scaffali delle farmacie (circa 9 mesi). Inevitabilmente dovrà esserci una scelta tra i ceppi degli anni precedenti, da scegliere e trasformare in antigeni (iv). Ecco che da un anno all’altro la corrispondenza (match) con i virus effettivamente circolanti, e quindi la sua efficacia, sarà differente. Per esempio i Cdc (Centers for Disease Control) americani stimarono che l’efficacia (effectiveness) nel 2013 fu del 62%, mentre nel 2014 fu modestissima, il 23% (v). Tanto più il virus sarà diverso dalle aspettative degli esperti, tanto meno sarà protettivo il vaccino. Negli USA, i “vaccini influenzali sono classificati dalla FDA come categoria farmaci B e C. La designazione categoria B significa che gli studi sugli animali non dimostrano un rischio per il feto e che non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza. […] La designazione di categoria C significa che non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza e non ci sono dati su animali, il che significa che non sono stati condotti studi sulla riproduzione animale e non è noto se questi vaccini possono causare danno fetale quando somministrato a donne in gravidanza o se possono influenzare la capacità di riproduzione”. “Molti vaccini influenzali negli Stati Uniti contengono anche il conservante a base di mercurio, il Thimerosal, in quantità superiori alle linee guida di sicurezza federali” (vi). Nonostante queste premesse, in Italia ed in altri Paesi vengono prescritti alle donne in gravidanza (vii).

  1. Gli effetti collaterali sono indubbiamente rari, ma il loro numero diventa tanto più consistente quanto maggiore è il numero di dosi somministrate.

A titolo di esempio, quelli più comuni per bambini di 3 – 17 anni (con frequenza superiore al 10%) sono dolore locale, febbre, irritabilità, perdita di appetito, sonnolenza, tuttavia – con frequenza rara ma non precisata – vengono considerate possibili anche convulsioni, vertigini, sindrome di Guillain-Barré, neuriti, neuropatie, porpora di Schönlein-Enoch, ed altre (viii).

Per quanto riguarda le reazioni avverse da farmaci, nei casi pediatrici queste riguardavano il 55,3% dei casi segnalati in uno studio condotto in Gran Bretagna (ix). In Australia nella stagione 2010, eventi avversi febbrili correlati al vaccino sono stati identificati in 190 bambini. La maggior parte si è verificato in bambini sani (età media: 1.5 anni) entro 12 ore dalla vaccinazione. Ventotto (14,7%) hanno richiesto il ricovero in ospedale. Alta temperatura ≥39.0 ◦C (101/190; 53%), vomito (120/190; 63%) e convulsioni (38/190; 20%) erano comuni. Tutti i bambini che presentavano sintomi avevano ricevuto Fluvax® o Fluvax Junior (x).

In Italia, durante la stagione influenzale 2013-2014 (xi)sono state segnalate 208 reazioni avverse di cui 48 gravi. Tuttavia bisogna tener conto del fenomeno della sottonotifica, insufficientemente studiato in Italia. In una revisione sistematica del 2006 è stato stimato essere dall’ 80 al 95%, anche in ambito ospedaliero (xii).

Per l’analisi più dettagliata di effetti collaterali e fattori tossici presenti nei preparati vedi Roberto Gava (xiii).

  1. L’efficacia “sul campo” (anche per quanto concerne la mortalità). Questo è il controllo più importante: la corrispondenza delle ipotesi e delle aspettative con la realtà, ovvero con la verifica di una effettiva riduzione delle malattie e delle relative complicazioni.

  1. Beneficio della vaccinazione sugli anziani. Nel 2005 L. Simonsen e Colleghi pubblicarono su Archives of Internal Medicine una revisione di 33 consecutive stagioni influenzali, dal 1968 al 2001 (in USA). Gli Autori trovarono che le morti correlate all’influenza aumentarono costantemente durante i 33 anni, nonostante il fatto che i vaccinati aumentassero dal 20% (1980) fino al 65% (2001). “Il tasso di mortalità per tutte le cause per persone con più di 85 durante le stagioni influenzali non è cambiata nel corso del periodo di 33 anni” preso in considerazione. “Risposte anticorpali seguenti la vaccinazione antinfluenzale declinano drasticamente dopo i 65 anni.” Poiché meno del 10% di tutti i decessi invernali può essere attribuito l’influenza di ogni anno durante il periodo di tre decenni di questo studio, conclusero eufemisticamente che “il beneficio dell’antinfluenzale per i più anziani è stato sovrastimato” (xiv).

  2. In Australia dove la stagione fredda si è appena conclusa (nell’ottobre 2015) ed il vaccino da loro distribuito è lo stesso proposto in Italia per l’inverno 2015-16, i risultati sono stati nulli. Sull’ “Australian Influenza Surveillance Report” di ottobre del 2015 scrivono che sintomi e assenze dal lavoro avvennero in egual misura tra vaccinati e non, anzi un po’ meno tra i non vaccinati: “Febbre, tosse e l’assenza di normali compiti sono stati riportati dal 1,1% di tutti i partecipanti (1,1% dei partecipanti vaccinati e 0,8% dei partecipanti non vaccinati)” […] “Nel 2015, sono stati notificati alla NNDSS 97 morti per influenza associata. L’età media dei decessi notificati era di 85 anni (range da 4 a 102 anni)” (xv). Dati simili sono stati riferiti nei precedenti Report.

  3. In Austria la copertura vaccinale è modesta ed in calo, inferiore che in altri Paesi Europei, tanto da causare commenti indispettiti da parte di alcuni esperti: “Il reale tasso di vaccinazione nel 2010 in Austria era inferiore al 10% che è una situazione vergognosa ed inaccettabile” (xvi). Tuttavia, invece di assistere ad un disastro, la mortalità registrata per influenza è inferiore lì che in Italia ed in Olanda, dove le coperture vaccinali sono ben superiori. Vedi figura 5 (15), 6 (xvii) e 7

(xviii).


Figura 5. Numero annuale di dosi di vaccino influenzale distribuite in Austria dal 1982 al 2011 con linea di tendenza (n/1000). I dati non erano disponibili per la stagione 2004/2005.

Tendenza dei tassi di vaccinazione per influenza, popolazione di età di 65 anni ed oltre, 2000-10 (o anno più prossimo). Fonte: OECD Health data, 2012

Figura 6. Tassi vaccinali in Austria confrontati con quelli, molto superiori di Olanda ed Italia, riguardanti la popolazione di età di 65 anni ed oltre, 2000-10 (sovrapposizione dell’evidenziatore rosso da parte dell’Autore).

Figura 7. Mortalità per influenza in Italia, Olanda Austria (sovrapposizione dell’evidenziatore rosso da parte dell’Autore).

  1. Le revisioni di tutti gli studi pubblicati sugli effetti del vaccino antinfluenzale nelle varie popolazioni, effettuati dalla Cochrane Collaboration, Ente indipendente, rivelano un beneficio scarso o nullo. Tali revisioni sono state a loro volta scientificamente controllate, e poi confermate (xix).

1) Nel caso di vaccini per prevenire l’influenza ai bambini sani, gli Autori così concludono: La revisione ha dimostrato che l’evidenza attendibile (sull’efficacia dei) vaccini antinfluenzali è lieve, ma ci sono prove di una diffusa manipolazione delle conclusioni e spuria notorietà degli studi. Il contenuto e le conclusioni di questa revisione dovrebbero essere interpretati alla luce di questa constatazione.

Non poterono essere svolti confronti sulla sicurezza, sottolineando la necessità di standardizzazione dei metodi e la presentazione dei dati sulla sicurezza del vaccino in studi futuri. In casi specifici, i vaccini antinfluenzali sono stati associati a gravi danni come la narcolessia e convulsioni febbrili. E ‘stato sorprendente scoprire solo uno studio riguardo vaccino inattivato nei bambini sotto i due anni, date le attuali raccomandazioni per vaccinare i bambini sani dai sei mesi di età negli Stati Uniti d’America, Canada, parti d’Europa e in Australia (xx).

2) Nel caso di adulti sani, la conclusione degli Autori è: Vaccini antinfluenzali hanno un effetto molto modesto nel ridurre i sintomi dell’influenza e giorni lavorativi persi nella popolazione generale, tra cui donne incinte. Nessuna evidenza di associazione tra vaccinazione antinfluenzale ed eventi avversi gravi è stata trovata negli studi comparativi considerati nella revisione. Questa recensione contiene 90 studi, 24 dei quali (26,7%) sono stati finanziati totalmente o parzialmente da parte dell’industria. Dei 48 RCT, 17 sono stati finanziati nel settore (35,4%). Non sono stati trovati studi randomizzati controllati (RCT) che valutassero la vaccinazione in donne in gravidanza. L’unica prova disponibile proviene da studi osservazionali con qualità metodologica modesta. Su questa base, la vaccinazione mostra effetti molto limitati (xxi).

3) Nel caso di soggetti affetti da fibrosi cistica, gli Autori attestano: “Non ci sono attualmente evidenze da studi randomizzati che il vaccino influenzale somministrato a persone con fibrosi cistica sia di beneficio per loro. Rimane la necessità di uno studio clinico ben costruito, che valuti l’efficacia della vaccinazione contro l’influenza su importanti misure di outcome clinici” (xxii).

4) Negli anziani: “L’evidenza disponibile è di scarsa qualità e non fornisce alcuna indicazione in merito alla sicurezza, l’efficacia dei vaccini contro l’influenza per le persone dai 65 anni o più. Per risolvere l’incertezza, dovrebbe essere intrapreso uno studio randomizzato, controllato con placebo su più stagioni finanziato con fondi pubblici e di adeguata potenza dimostrativa” (xxiii).

5) Negli adulti immunodepressi con neoplasie maligne, “dati osservazionali suggeriscono una mortalità più bassa con la vaccinazione antinfluenzale. Esiti correlati alle infezioni sono stati inferiori o simili con vaccinazione antinfluenzale. La forza delle evidenze è limitata dal piccolo numero di studi e dal fatto che solo uno era un RCT. La vaccinazione antinfluenzale è sicura e la prova, anche se debole, è a favore della vaccinazione adulti con tumore sottoposti a chemioterapia” (xxiv).

6) Nei pazienti con malattia cardiovascolare, “la vaccinazione antinfluenzale può ridurre la mortalità cardiovascolare e di eventi cardiovascolari combinati. Tuttavia, tali studi hanno riscontrato un maggior rischio di distorsioni, ed i risultati non sono stati sempre coerenti, così sono necessarie prove di maggiore qualità per confermare questi risultati. Non erano disponibili abbastanza prove per stabilire se vaccinazione antinfluenzale avesse un ruolo da svolgere nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari” (xxv).

Disinformazione metodica

Sulla rivista Famiglia Cristiana, la giornalista Alessandra Fabretti ha pubblicato un’inchiesta con una serie di 4 articoli, molto ben documentati, in cui riportava e confrontava i dati forniti dalle Istituzioni Pubbliche e quelli di altre fonti ufficiali (xxvi). Ne è scaturito un quadro di grave disinformazione, non attenuato da nessuna successiva smentita o ritrattazione da parte delle Aurorità citate. Alcuni suoi punti sono ripresi qui di seguito.

Sul sito dell’OMS, dell’Agenzia del Farmaco, dell’ISS ed in molti altri ancora sono riportate le parole di Caroline Brown che il 28/10/2015 ha dichiarato (xxvii): “Ogni anno nel mondo quasi 500 mila persone muoiono a causa di complicanze dell’influenza. Il 10% circa riguarda l’Europa [ovvero 50.000, ndr]”. La Brown, pur essendo Programme Manager all’Oms Europa, preferisce non tener conto dei dati offerti dal sito Eurostat che riporta una mortalità nei 28 stati dell’UE di circa 20 volte inferiore (xxviii) a quella da lei denuciata e pedissequamente riportata dal sito dell’Agenzia del Farmaco e da quello dell’ISS (xxix).

Morti dovute a malattie respiratorie in EU, per malattia e genere, 2012

Figura 8. Mortalità totale in Europa per malattie respiratorie, tra cui l’influenza.

Un grafico comparativo (28) permette di valutare meglio la modesta entità del problema rispetto alle altre patologie dell’apparato respiratorio:

Morti dovute a malattie respiratorie in EU per malattia (%), 2012

Figura 9. Rappresentazione grafica dell’entità del problema: mortalità per influenza rispetto alle altre malattie respiratorie, in Europa

Il Presidente dell’ISS (Istituto Superiore di Sanità) Walter Ricciardi ha dichiarato all’ANSA il 15 aprile 2015 (xxx) riferendosi all’influenza: ”… i risultati preliminari ci dicono che un eccesso di mortalità c’è stato, oltre agli ottomila morti che sono la norma ogni anno ce ne sono stati alcune centinaia in più”. In effetti si tratta di una pesante sovrastima: i dati dell’ Istituto che presiede dicono che i morti nella stagione 2013-14 furono 164 (xxxi) e nella stagione precedente 16 (xxxii), ben lontani dagli 8.000 (e qualche centinaio in più) menzionati.

Lo stesso Ricciardi ha detto in altra occasione (il 20 ottobre 2015) che (xxxiii) “Negli ultimi anni in Italia ci sono stati 19 milioni di vaccinati e solo 5 reazioni allergiche, nessun morto. Questi sono i dati sui vaccini”. Sul documento dell’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), vengono invece segnalati 47 casi di reazioni gravi e 7 morti solo nel 2013 e solo per i vaccini antinfluenzali. Negli stessi “errori” è incorso il Direttore dell’Osservatorio Influenza, il virologo Fabrizio Pregliasco (xxxiv). Pregliasco è l’esperto che nel 2009 aveva previde che: “L’influenza “A” in Italia potrebbe fare fino a 95.000 vittime, su oltre sei milioni di malati” (xxxv).

A causa dell’affiorare di conflitti di interessi dapprima negati, il Presidente dell’AIFA Pecorelli ha dovuto rassegnare le dimissioni (xxxvi). Molti componenti della commissione preposta a redigere il corposo Piano Vaccinale Nazionale – compreso il Presidente dell’ISS, Walter Ricciardi – hanno anch’essi evidenti conflitti di interesse, notizie reperite con difficoltà da una giornalista (xxxvii) e riprese dalla rivista Science (xxxviii).

Discussione

Dall’esame della letteratura effettuata da Østerhus (19) nel 2015 si osserva che “Diverse revisioni Cochrane sulla vaccinazione contro l’influenza, tra cui la maggior parte RCT, hanno trovato qualche evidenza di effetto sulla influenza, ma gli studi inclusi erano spesso pesantemente distorti. Fatta eccezione per un possibile beneficio nelle persone con BPCO o emopatologie maligne o in adulti immunodepressi con cancro, tutte le recensioni Cochrane hanno concluso che le raccomandazioni generali per la vaccinazione antinfluenzale attualmente non sono supportate da prove. Questa conclusione è stata verificata e messa in dubbio da altre recensioni non Cochrane, ciò nonostante esse hanno ottenuto risultati simili. Ulteriori studi di alta qualità sono raccomandati