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Come cambia il rapporto tra medicina e società: una prospettiva psicologica sulle nuove domande di salute

6 Giu , 2016  

Dal 1997, ogni anno il servizio “PIT Salute”1 pubblica un rapporto che raccoglie le segnalazioni dei cittadini circa il loro grado di soddisfazione/insoddisfazione rispetto ai servizi ed alle prestazioni sanitarie pubbliche. I problemi che vengono denunciati vanno dalla difficoltà di accesso alle cure
(liste d’attesa interminabili, costi della cura, etc.) a presunta malpractice; dalla inadeguatezza dell’assistenza territoriale di base alla disorganizzazione delle organizzazioni sanitarie d’urgenza.

A cura di Sonia Giuliano

www.psicoanalisieconvivenza.com

 La dott.ssa Sonia Giuliano è psicologa, specializzata in psicoterapia psicoanalitica ad indirizzo Analisi della Domanda. Si occupa principalmente di due ambiti di intervento: l’integrazione di categorie sociali a potere debole, come donne, disoccupati, minori, malati, persone con diagnosi di disabilità; la crisi del lavoro e di alcune professioni a potere forte, come avvocati e medici. Scrive per la Rivista di Psicologia Clinica ed è blogger in www.psicoanalisieconvivenza.com.

I cittadini che denunciano parlano di un sistema sanitario che sembra rifiutarli, allontanarli, che non è attento alla sofferenza ed ai problemi delle persone. Sembra che i pazienti non si sentano visti, accolti, ascoltati; percepiscono i medici e le organizzazioni di cui fanno parte, preoccupati da altro, senza interesse a comprendere i bisogni dell’utenza.

Certamente il rapporto PIT segnala dimensioni organizzative critiche specifiche del sistema sanitario pubblico, ma il malcontento che esprime si può anche leggere, in linea generale, come sintomo della crisi di fiducia incondizionata che dagli anni 70 attraversa il rapporto medico-paziente, di cui ho già parlato altrove (Giuliano, 2016) e su cui si sta costruendo un’ampia bibliografia psicologica2.

Un mio paziente, un medico di base di grande ironia (lo chiamerò J.), mi raccontava di aver trovato un suo modo per far fronte a questa crisi: visitava ogni suo paziente lungamente, non meno di 45 minuti, nei quali scandagliava e auscultava, esaminava il paziente dalla testa ai piedi – in silenzio – qualsiasi fosse il problema portato. I pazienti – mi diceva – prima che portare un problema di salute, vengono per testarti, per metterti alla prova. Perciò J., attraverso le sue interminabili visite silenziose, voleva dare prova della sua affidabilità e della sua scrupolosità, per evitare grane.

Ma c’era qualcosa di questa “strategia” che non funzionava. Per esempio la sua sala d’attesa era un continuo esplodere di litigi e malcontenti, una polveriera di pazienti arrabbiati, desiderosi di incontrare questo “bravo dottore”, ma costretti ad aspettare tempi lunghissimi e indeterminati per essere visitati.  L’“accuratezza” delle visite di J. e il suo silenzio, così come l’organizzazione dello studio, che, non prevedendo appuntamenti, lasciava i pazienti in balia di attese indeterminate, venivano percepiti per quello che erano: assetti difensivi. Per esempio, attraverso l’attesa e il silenzio, J. metteva alla prova i suoi pazienti, verificava che fossero “pazienti”, appunto, cioè che potessero dipendere dal suo potere di medico.

 Una cosa analoga accade negli ospedali: quando si viene ricoverati si entra in una dimensione ove il tempo è assente, poiché per tutta la durata del ricovero il paziente è in attesa: aspetta, senza sapere quando arriveranno – e spesso senza sapere nemmeno in cosa consisteranno – visite, esami, operazioni, procedure mediche. Questa indeterminazione, del tempo e delle informazioni, insieme ad altre prassi ospedaliere come il pigiama e l’allettamento anche quando non è indispensabile, è funzionale a rendere le persone passive e remissive nei confronti degli interventi medici (Carli, 2012). In altre parole serve a separare la malattia dal malato: il malato viene messo tra parentesi, affinché il medico possa intervenire sulla malattia.

Lo psicoanalista Franco Fornari chiamava questa cultura sanitaria “fallocentrismo” (da fallus, fallo), opponendolo all’ “onfalocentrismo” (da onfalis : ombelico); la dinamica fallocentrica, o del curare, è fondata sulla scissione del “male altro”, che per essere aggredito, viene emozionalmente scisso dal malato. La dinamica onfalocentrica, o del prendersi cura, è fondata, invece, sulla identificazione con l’altro malato, al fine di comprenderne la sofferenza ed i bisogni, per cercare di alleviarli ( Fornari, 1976 ).  Ho già detto altrove che il fallocentrismo è una dimensione necessaria della cura, poiché questa spesso è necessariamente invasiva e aggressiva e, dunque, necessita di meccanismi di scissione. Il problema è che oggi, sembra diventato il modo di difendersi da pazienti simbolizzati come potenziali nemici da tenere a bada.  Per esempio J. in seduta parla spesso di suoi colleghi alle prese con denunce da parte di pazienti. SI capisce allora che le sue lunghe visite non sono tanto il prodotto di una identificazione con la sofferenza dell’altro, quanto una procedura che J. mette in atto per mettersi al riparo dalla minaccia che i pazienti rappresentano per lui.

Ma di quale minaccia stiamo parlando?

Per capirci qualcosa dobbiamo tener conto dei numerosi cambiamenti che negli ultimi tempi hanno interessato il rapporto tra medicina e società.  Solo un esempio: oggi, i medici sono chiamati sempre di più ad occuparsi di malattie croniche e di invalidità, dalle quali, per definizione, non si guarisce. E non si ha a che fare con la guarigione nemmeno nella cosiddetta medicina preventiva o nella assistenza al fine vita. Entro queste aree di intervento, il medico non è più colui che ripristina uno stato di salute, che elimina la malattia. E non è così immediatamente chiaro cosa diventi, altrimenti, nel rapporto con i suoi pazienti, da un punto di vista simbolico e relazionale; e neppure cosa diventino per lui i suoi pazienti. La formazione in medicina, per esempio, non tiene conto di questi aspetti e, se da una parte si aggiorna continuamente in base alle nuove conoscenze scientifiche, dall’altra fa come se potesse prescindere dai mutamenti psicosociali entro cui opera il medico, lasciandolo spesso agganciato a dimensioni mitiche della medicina, impassibili al cambiamento.

Alcuni anni fa, incaricata dalla facoltà di medicina di una prestigiosa università di selezionale i migliori tra coloro che aspiravano ad accedere alla facoltà, mi imbattei in uno di questi potenti miti: quasi tutti gli studenti simbolizzavano la medicina quale professione potente e buona, interamente fondata sul fare il bene del paziente e della società, sullo sconfiggere la malattia e la morte, in quanto elementi estranei e nemici della civiltà. Questi presupposti, possono essere molto motivanti inizialmente, ma, da soli, non ammettono altri organizzatori del rapporto all’infuori della fiducia e della gratitudine da parte del paziente e della soddisfazione onnipotente da parte del medico ( Giuliano 2015 ).  Il mito della medicina onnipotente e buona, che cura e previene ogni male, produce poi, nell’incontro con la realtà, disillusione, sfiducia, conflitto3. Soprattutto, genera una certa impermeabilità ai riscontri, una indisponibilità a guardare cosa accade nella realtà, al fine di preservare una immagine prestigiosa e potente, che non funziona più, ma che non si sa come sostituire.

Per esempio J. non sa nulla dei suoi pazienti: per quanto li visiti lungamente, sembra non sapere nemmeno che faccia abbiano, da dove vengano. La distanza che crea è un modo per proteggere il mito del medico potente e buono. La procedura della visita lunga e silenziosa rifilata indistintamente a tutti i pazienti, è un modo per non vedere chi ha di fronte, per non sentire cosa chiede, per rimanere isolato dalla realtà. J. sembra non voler vedere, per dirne una, che i suoi pazienti sono in gran parte anziani soli, che si recano allo studio anche tre o quattro volte al mese; che evidentemente cercano un rapporto oltre che un consulto medico; che si arrabbiano più per il silenzio4 che incontrano da parte del medico che non per le lunghe attese, nelle quali, magari, potrebbero approfittare per fare due chiacchiere!

Accorgersi di questo ha comportato per J. la separazione da una immagine di medico prestigioso, ma gli è stata utile per riorganizzare il rapporto con i pazienti in modo più produttivo, soddisfacente e divertente per entrambi. Vorrei sottolineare la possibilità di divertirsi, che per esempio a J. era sconosciuta, non perché la professione medica comporta grande responsabilità e mette a contatto con sofferenza e malattia: di per sé queste dimensioni non escludono il divertimento; un acutissimo e straordinario paziente affetto da un tumore con prognosi nefasta, mi disse che sapeva ancora come divertirsi; bastava evitare due cose: fare finta di essere già morti e pensare che l’obiettivo del vivere fosse evitare la morte.  Il punto è che il divertimento (dal latino de vertere) comporta la possibilità di scoprire il nuovo, di divergere, di allontanarsi dalle strade segnate. E questo è possibile solo se si riconoscono i rapporti, non se ci si difende da essi.

Per esempio J. si è divertito anche nel ripensare la sala d’aspetto del suo studio, mettendo a disposizione divanetti più comodi, un paio di tavolini con delle carte da gioco e del tè caldo. Non si tratta solo di una forma di accoglienza, valida e buona sempre, ma soprattutto di un segnale di comprensione delle tante questioni che i suoi pazienti portano, insieme ai problemi di salute.

Credo che l’utilizzo di procedure difensive come reazione alla crisi del mito della medicina onnipotente, sia il grosso problema che oggi rende difficile riorganizzare il rapporto medico-paziente. Per esempio, prescrivere farmaci ed esami anche quando l’esperienza clinica suggerisce che non è necessario, è una procedura difensiva, con costi altissimi per la società oltre che per l’immagine della medicina. Si pensi per esempio che l’Italia è uno dei paesi europei in cui l’uso di antibiotici non solo è più massiccio, ma pure in costante aumento ed in cui la prescrizione di antibiotici in età pediatrica raggiunge percentuali incredibilmente alte in alcune regioni del centro sud5. Questo approccio che vede le prescrizioni utilizzate come forma di tutela del medico si chiama, non a caso, medicina difensiva, e costa alla sanità italiana circa 10 miliardi di euro ogni anno. Ma si pensi anche al modo in cui viene utilizzato oggi il consenso informato: la sua introduzione serviva idealmente a tutelare il paziente dal potere del medico, a introdurre un principio sino ad allora impensabile: chi cura deve concordare la sua strategia terapeutica con il paziente6; mentre oggi viene utilizzato come uno strumento per sollevare il medico da una parte di responsabilità.

Ma ricordiamo che queste procedure, come evidenziano i dati dei rapporti PIT, non sembrano avere efficacia alcuna nell’intento di soddisfare i pazienti, che continuano a sentirsi respinti, non visti, non accolti.

Un altro caso emblematico è l’insofferenza di una percentuale significativa di famiglie nei confronti della prassi vaccinatoria dei neonati: i vaccini, invece di tranquillizzare, stanno inquietando generazioni di genitori. Il punto non è solo quello della diffusione di dati su effetti collaterali, interessi delle case farmaceutiche, epidemiologia delle malattie per cui si vaccina; credo che ciò che inquieta maggiormente i genitori, sia il modo in cui la prescrizione automatica dei vaccini sostituisce il rapporto di presa in carico, conoscenza e valutazione di ciascun caso. Questa insofferenza spesso viene denunciata, colpevolizzata, oppure cavalcata, al fine di sostenere diverse posizioni – ideologiche, prima ancora che scientifiche; invece, così come i dati PIT,  potrebbe essere utilizzata come spia di un rapporto che chiede di essere ridefinito, sviluppato.

Ma per accorgersene e per capire di che si tratta – come ha provato a fare J. – è necessario ritornare su alcune premesse e condividerle.

La prima è che la domanda nei confronti della medicina non equivale semplicemente alla richiesta di guarire, di eliminare la malattia, di neutralizzare problemi. E’ invece vero che il discorso della medicina ha pervaso questioni centrali della vita dell’uomo – la nascita, la morte, il piacere e la sofferenza –  medicalizzandole (Di ninni, 2011). Eppure rimane evidente che una cosa che ancora si chiede, magari in modo meno consapevole, al rapporto con il proprio medico, è di dare senso alla malattia, alla sofferenza e finanche alla morte, che –  vale la pena ricordarlo – sono ineliminabili. Se non si riconosce questo si rischia di rispondere con mere prestazioni sanitarie a domande ben più complesse, che rimangono così inevase, generando frustrazione e conflitto.

La seconda, ancora più basilare, riguarda quella semplicissima, eppure poco ovvia intuizione che è il paziente che, decidendo di essere malato, fa esistere il medico. Lo rappresentava benissimo Marcel Proust nel suo “Alla ricerca del tempo perduto” e lo teorizzò ancora meglio George Canguilhem nella sua opera principale (Canguilhem, 1966). Si tratta di un assunto che è esattamente all’opposto di quel mito della medicina che esiste per curare il male, che è giustificata dall’esistenza della malattia.

I medici non esistono perché esiste la malattia, esistono perché c’è qualcuno che si pensa malato. Non rispondono ad un bisogno, ma ad una domanda7 e non possono svilupparsi se non tenendo conto di questa. E credo che l’esplorazione degli aspetti simbolici di questa domanda sia una delle strade più promettenti su cui avviare una collaborazione tra medicina e psicologia.

Note:

  1. “Progetto Integrato di Tutela per la Salute”. Si tratta di un servizio istituito da Cittadinanza Attiva nel 1996, che si occupa di fornire consulenza e assistenza ai cittadini alle prese con problemi di sanità. Si veda http://www.cittadinanzattiva.it/relazioni-annuali/salute-1.html
  2. Si tratta, per esempio, di un argomento molto trattato, attraverso ricerche e resoconti di intervento psicodinamico, entro la Rivista di Psicologia Clinica on line rivistadipsicologiaclinica.it . Si veda anche il blog su cui scrivo, al tag Medicina
  3. Cito da mio precedente articolo: “In primo luogo è in crisi il senso della funzione medica. Per lungo tempo si è chiesto alla medicina di essere onnipotente, di curare tutto, di prevenire tutto; e la medicina si è sviluppata sull’onda di questo investimento; ma questa richiesta di onnipotenza non può che essere delusa e, forse, oggi più che mai, stiamo attraversando questa disillusione.Si pensi per esempio a quanto l’aumento della vita media, una conquista dovuta in buona parte ai progressi della medicina, sia direttamente proporzionale alla vertiginosa crescita di patologie croniche e disabilità.” ( Giuliano, 2016 )
  4. , con la sua ironia, ma anche con grande turbamento, racconta di un paziente cha a fine visita esclama: “Dottore, lei mi piace perché quando vengo con il mal di gola mi guarda pure le unghie dei piedi. Però, dottore, non ho capito perché!”
  5. Dati AIFA 2009 http://www.agenziafarmaco.gov.it/allegati/rapporto_sulluso_dei_farmaci_antibiotici.pdf
  6. Del consenso informato si comincia a discutere seriamente in Italia negli anni ’70; prima di quel periodo, segnato dalla contestazione nei confronti di tutti i poteri forti, tutti i rapporti tra professionisti e clienti ricalcavano il modello “Tecnico che detiene la conoscenza – profano che non sa”: non vi era alcuna ragione culturale perché i pazienti dovessero conoscere le cure che ad essi venivano applicate.
  7. In psicologia bisogno e domanda sono due costrutti molto differenti. Il primo ha a che fare con la sfera simbolica della necessità (Casement, 1989); è una dinamica che organizza i rapporti in modo fortemente asimmetrico ed obbligato: non si sceglie di stare in un rapporto di bisogno, lo si vive come se fosse ovvio. La seconda è molto più complessa; qui è sufficiente dire che ha a che fare con il desiderio invece che con il bisogno, che organizza relazioni non scontate e fondate sulla competenza e sulle risorse di tutti i componenti della relazione. Per approfondimenti sul costrutto di domanda in psicologia si veda Carli & Paniccia (2004). Simbolizzare il rapporto medico-paziente secondo l’una o l’altra modalità produce risultati completamente differenti.

 

Bibliografia:

Canguilhem, G. (1966). Il normale e il patologico. Milano: Einaudi.

Carli, R. (2012). Il tirocinio in ospedale. Rivista di psicologia clinica, 1, pp 3 – 20.

Carli, R., & Paniccia, R.M. (2004) Analisi della domanda. Teoria e tecnica dell’intervento in analisi della domanda. Bologna: Il Mulino.

Casement, P. (1989). Apprendere dal paziente. Torino: Raffaello Cortina Editore.

Di Ninni, A. (2011). L’apporto della domanda dei servizi alla costruzione dell’identità professionale degli psicologi. Rivista di psicologia clinica, 2, 38-44.

Fornari, F. (1976). Simbolo e codice. Dal processo psicoanalitico all’analisi istituzionale. Milano: Feltrinelli.

Giuliano, S. ( 2015). Alternative alla cultura del candidato ideale: la selezione di aspiranti medici. Blog Psicoanalisi e Convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com.

Giuliano, S. ( 2016). Vaccini, allattamento e dintorni; alcuni campi su cui si gioca la ridefinizione del rapporto tra la medicina e i suoi pazienti. Blog Psicoanalisi e convivenza. www.psicoanalisieconvivenza.com.

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