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Cari senatori, non abbiate fretta di approvare il Decreto sui vaccini

18 Lug , 2017  

Onorevoli senatori,
siamo un gruppo di giovani biologi, farmacologi, medici e veterinari.

Nessuno di noi è un illustre esponente della propria categoria, non vantiamo curricula prestigiosi, non siamo portatori di Verità scientifiche assolute.

Siamo persone comuni che tentano di esercitare la propria professione con dignità e autonomia.

E proprio per questo oggi Vi scriviamo, perché sentiamo profondamente minata la nostra libertà di operare in Scienza e Coscienza, a meno che Scienza non significhi “dogma” e Coscienza “obbedienza”.

Siamo noi gli operatori sanitari dell’ospedale e del territorio che dovranno faticosamente ricostruire l’alleanza terapeutica con i propri pazienti: siamo quelli che chiederanno loro di aver fiducia in noi, mentre li pieghiamo a un atto medico che essi vorrebbero rifiutare. E’ la prima volta che lo Stato ci chiede di scavalcare la volontà dei nostri assistiti. Siamo quelli che hanno giurato “primum non nocere”, e vogliamo essere certi di non poter danneggiare nessuno con le nostre pratiche: soprattutto se queste sono rivolte a soggetti che non hanno prestato il proprio consenso, e in particolare se queste sono rivolte a bambini sani. Siamo noi i primi a investire quotidianamente a tu per tu con il singolo paziente nella prevenzione, a tutela della sua salute.

Siamo i ricercatori a cui vengono chiesti molti risultati, che faticano a trovare finanziamenti indipendenti, non legati alle grandi case farmaceutiche. Siamo quelli che passano ore in laboratorio a verificare nuove ipotesi o a smentire o aggiornare vecchie teorie. La Scienza negli anni ci ha insegnato a mettere sempre in discussione le nostre teorie e ad ascoltare con maggior attenzione proprio le ipotesi che più si discostano dalle nostre perché è con la mente aperta a tutte le opinioni e l’animo umile che si ricerca la verità. Siamo preoccupati per il clima di tensione sociale che si sta creando nel nostro Paese, per la difficoltà di dialogo tra i sostenitori della vaccinazione di massa a i critici rispetto ad essa. Siamo sorpresi di tanta veemenza ideologica, perché la scienza dovrebbe unire anziché dividere: il dibattito scientifico, a nostro avviso, dovrebbe rifiutare gli estremismi e le prese di posizione a priori per percorrere la strada del dubbio sistematico, della ragionevolezza, del rispetto.

Difendiamo la pratica vaccinale e condividiamo il principio dell’offerta attiva e gratuita dei vaccini da parte dello Stato. Ma ci chiediamo perché una parte degli italiani abbia bisogno, per sentirsi sicura, non solo di vaccinarsi ma di obbligare un proprio connazionale a farlo, arrivando perfino a utilizzare argomenti ricattatori come l’esclusione dei bambini da nidi e materne, con le inevitabili ripercussioni sociali e psicologiche. Ci chiediamo perché una simile prevaricazione possa esser perpetrata in nome della “scienza”, e cosa ci sia di “antiscientifico” nel sostenere l’inviolabilità della persona e la sua libertà di scelta. Ci chiediamo da quando “evidenze” più o meno evidenti possano dettar legge.

Non si chiama forse tecnocrazia quest’invadenza della scienza nella politica (o della politica nella scienza?), che appiattisce la complessità dell’essere umano e della società a statistiche e misure, pretendendo che siano valutazioni oggettive?

Se essere scienziati significa non aver dubbi, affermiamo con forza di non essere scienziati: siamo medici e ricercatori. Tutto qui. La Verità non è nelle nostre tasche.  Umilmente, chiediamo solo il diritto di porre domande.

E proprio alcune domande vorremmo portare alla Vostra attenzione: alcune domande a cui non siamo riusciti a trovare risposta. Ve le sottoponiamo, sapendo che state per decidere il destino scolastico di milioni di bambini, per chiederVi se Voi avete una risposta. Vi chiediamo di valutare se un grave provvedimento come l’esclusione dei bambini da nidi e materne sia motivato da reali necessità di tutela della sanità pubblica. Una breve osservazione per ogni vaccino:

  1. Il vaccino anti-difterico non è diretto contro il Corynebacterium diphtheriae, ma contro la tossina da esso prodotta: protegge pertanto dai sintomi della malattia ma non previene l’infezione (sono state formulate diverse teorie secondo cui potrebbe ridurre la circolazione del batterio in modo indiretto, con vari ipotetici meccanismi, ma nessuna di queste è stata effettivamente dimostrata). La protezione offerta dal vaccino ha inoltre una durata variabile, e la maggioranza degli adulti non esegue richiami. Una larga parte dei soggetti adulti è verosimilmente non protetta [1], e questa percentuale è destinata a salire per la riduzione dei soggetti immunizzati naturalmente (nati in anni precedenti alla vaccinazione di massa). Il rischio di eventi avversi al vaccino è proporzionale al numero di richiami, per cui andrebbe attentamente valutato il beneficio di somministrazioni ripetute per tutta la vita. Con questo non vogliamo negare l’utilità della vaccinazione pediatrica, ma riportare l’attenzione sulla complessità di un problema che ci sembra non sia stato adeguatamente affrontato. Il calo dell’immunità dell’intera popolazione contro la difterite è un fatto. Indicare come possibile soluzione l’esclusione dei non vaccinati da nidi e materne, quando i soggetti suscettibili sono soprattutto gli adulti già vaccinati da bambini, ci sembra inutile e fuorviante.
  2. Il tetano è una malattia non contagiosa (non si trasmette da un individuo all’altro: si contrae attraverso ferite contaminate). Pertanto, come potrebbe un bambino non vaccinato mettere a rischio gli altri?
  3. Il vaccino contro la pertosse attualmente in commercio non impedisce la diffusione dell’infezione: il soggetto vaccinato, pur non manifestando i sintomi della malattia, può trasmettere il batterio ai suoi contatti [2]. Anzi, il rischio di trasmissione da parte dei soggetti vaccinati potrebbe essere particolarmente alto perché, essendo questi usualmente asintomatici (e ignorando pertanto di essere portatori), non adottano le necessarie misure di isolamento. Ricordiamo inoltre che i principali veicoli di diffusione della malattia sono gli adulti: l’immunità indotta sia dal vaccino che dalla malattia naturale ha durata inferiore ai 10 anni, e le infezioni nella popolazione adulta sono frequenti e spesso misconosciute.
  4. Rispetto ai dati dell’era pre-vaccinale, in Italia l’incidenza globale della malattia invasiva da Haemophilus influenzae risulta in aumento nonostante la riduzione dei casi sostenuti dal ceppo B [3], a causa della selezione dei ceppi non capsulati contro i quali il vaccino è inefficace e che sono caratterizzati da prognosi peggiore. Come si intende proteggere la popolazione?
  5. L’incidenza dell’epatite B era in calo ben prima dell’introduzione della vaccinazione. L’andamento della curva che illustra il decremento dell’incidenza è inoltre molto simile a quella dell’epatite C, che riconosce analoghe modalità di trasmissione e per la quale non esiste vaccino [4]. E’ noto che l’infezione da epatite B presenti un rischio di complicanze maggiore nei bambini rispetto agli adulti, e che la vaccinazione in età pediatrica abbia una probabilità di successo (in termini di sieroconversione) leggermente più alta rispetto a quella in età adulta. Tuttavia ci chiediamo: qual è il rischio reale di contrarre l’epatite B per un bambino sano nella cui famiglia non vi siano portatori del virus (ricordiamo che l’epatite B si trasmette tramite scambio di sangue e rapporti sessuali)? Riconosciamo l’importanza di questo vaccino in categorie a rischio (neonati nati da madre affetta dalla malattia, operatori sanitari, adulti con abitudini sessuali promiscue, malati cronici che necessitino di trasfusioni ripetute, bambini e adulti conviventi con portatori). Ma siamo molto dubbiosi circa l’utilità, in termini di salute pubblica, di un provvedimento volto all’esclusione dei non vaccinati da nidi materne. Così come giustamente non vengono esclusi da nidi e materne i bambini portatori del virus, lo stesso equo trattamento dovrebbe essere riservato ai bambini non vaccinati.
  6. L’Europa è stata dichiarata polio free dal 2002. I casi di malattia da virus selvaggio in tutto il mondo nel 2016 sono stai 37, concentrati in Pakistan, Afghanistan e Nigeria (http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/this-week/). E’ davvero necessario escludere da nidi e materne i bambini non vaccinati per una malattia che in Europa non esiste più? Date le modalità di trasmissione della malattia (prevalente trasmissione oro-fecale), è inoltre altamente improbabile che eventuali focolai d’importazione possano diffondersi nelle attuali condizioni igienico-sanitarie. Ricordiamo infine che il vaccino attualmente in uso, pur prevenendo i sintomi della malattia, è scarsamente efficace nel prevenirne la diffusione.
  7. La rosolia contratta in età infantile è una malattia benigna, tanto che spesso i bambini colpiti non manifestano segni evidenti. Il principale pericolo connesso a quest’infezione è la sua forma congenita, a trasmissione materno-fetale. Il vaccino si potrebbe ragionevolmente riservare alle donne in età fertile sieronegative (cioè che non hanno contratto la malattia), anziché essere imposto indiscriminatamente a tutta la popolazione infantile.  Non abbiamo trovato studi adeguati relativi alla durata dell’immunità conferita da vaccino in popolazioni a ridotta circolazione del virus (la ridotta circolazione riduce i richiami “naturali” e verosimilmente la durata dell’immunità). Per la nostra esperienza, non è infrequente che pazienti vaccinate da bambine presentino un titolo anticorpale non protettivo durante la gravidanza. Il pericolo di sottovalutare il rischio è aggravato dall’erronea credenza, diffusa anche da molti operatori sanitari, che il vaccino conferisca una protezione stabile e sicura in tutti i casi e per tutta la vita. I sostenitori della vaccinazione di massa pediatrica la giustificano con il fallimento dei programmi di immunizzazione riservati alle donne in età fertile. Ma noi ci chiediamo: quando sono stati tentati questi programmi di vaccinazione dedicati alle giovani donne? Francamente, se vi è stato un tentativo, è stato così maldestro da passare inosservato. Siamo sicuri che, spendendo anche solo la metà delle risorse che si impegnano oggi per promuovere la vaccinazione pediatrica, non otterremmo un risultato migliore riservando il vaccino all’unica categoria realmente a rischio di complicanze?
  8. Il vaccino contro la parotite è scarsamente efficace. Sono state documentate epidemie in popolazioni ampiamente vaccinate [5].
  9. La varicella è una malattia solitamente benigna nei bambini. Può avere complicanze negli adulti e soprattutto negli immunodepressi. Purtroppo, i soggetti immunodepressi possono ammalarsi anche se vengono in contatto con il virus vaccinico attenuato: i bambini appena vaccinati contro la varicella possono diffondere il virus per 6 settimane [6], e non sono sottoposti ad alcun regime di isolamento. La vaccinazione in età pediatrica tende inoltre a spostare il picco di incidenza della malattia in età adulta, quando è più pericolosa.
  10. Il morbillo è una malattia altamente contagiosa, spesso benigna ma con alcune possibili gravi complicanze, soprattutto se contratta in età adulta. Non neghiamo l’importanza della vaccinazione anti-morbillosa, ma rileviamo alcune criticità. Per brevità, riportiamo solo alcune considerazioni (ma la lista dei problemi aperti sarebbe molto più lunga):
  • In passato si parlava di effetto gregge quando la malattia naturale nella fascia infantile immunizzava il 55-60% dei soggetti. Con l’introduzione della vaccinazione, la percentuale considerata necessaria a garantire l’effetto gregge è progressivamente aumentata fino a raggiungere l’attuale soglia del 95%. [7] Il motivo è verosimilmente da ricercare nella riduzione della quota di soggetti immunizzati naturalmente, che godevano di immunità stabile per tutta la vita. Come dimostrato dall’epidemia di morbillo verificatasi quest’anno, in cui la maggioranza dei casi notificati ha riguardato i giovani adulti a causa dell’accumulo dei suscettibili in questa fascia d’età [8], non si può garantire l’effetto gregge senza vaccinare tutti i soggetti sensibili, includendo in questa definizione sia i soggetti non vaccinati che non hanno mai contratto la malattia, sia i soggetti vaccinati il cui titolo anticorpale non raggiunga livelli considerati protettivi.
  • In seguito alla vaccinazione di massa dei nuovi nati, il picco di incidenza della malattia si è spostato in età adulta (a maggior rischio di complicanze) ed è sensibilmente aumentato il numero di casi registrati tra i neonati, eccezionali in era pre-vaccinale: le madri vaccinate trasferiscono i propri anticorpi ai figli in misura inferiore rispetto alle madri immunizzate naturalmente [9].
  • La vaccinazione attualmente in uso ha un tasso di non responders che è stato calcolato tra il 4 e il 10%
  • Come riportato nell’articolo di Gregory Poland [10], fondatore della Mayo Clinic Research, la riemergenza del morbillo si sta verificando nei paesi più sviluppati con tassi di copertura alti, anche con 2 cicli vaccinali. Altri autori ipotizzano, in seguito a vaccinazione, la presenza di anticorpi privi di effetto neutralizzante sul virus [11].
  • Ogni focolaio epidemico non è provocato da un singolo ceppo stabile, ma da un insieme di microrganismi che originano dal ceppo principale. In una popolazione ampiamente vaccinata, la selezione del tipo genetico più adatto alla diffusione può condizionare possibili fenomeni di vaccino-resistenza [12] e l’insorgenza di mutazioni particolarmente virulente [13].
  • La disponibilità di un vaccino singolo potrebbe aumentare la percentuale di adesione alla vaccinazione.

Alla luce di queste considerazioni, il ruolo dell’esitazione vaccinale nel mancato raggiungimento dell’eradicazione del morbillo risulta del tutto marginale, e il provvedimento di esclusione dei non vaccinati da nidi e materne inutilmente punitivo e discriminatorio.

Ci chiediamo infine:

  1. E’ etico imporre un vaccino per il quale “non esistono dati di sicurezza ed efficacia” nei bambini al di sopra dei 2 o dei 3 anni (come si legge, rispettivamente, nelle schede tecniche di Hexion e Infanrix)?
  2. Date le gravi carenze nella farmacovigilanza italiana e l’ampia sottostima delle reazioni avverse, con quali criteri è stato valutato per ogni vaccino il reale rapporto rischio-beneficio?
  3. Siamo certi che la somministrazione contemporanea o ravvicinata di così tanti antigeni vaccinali non possa determinare effetti collaterali superiori a quelli attesi? Qual è l’effetto di una combinazione ravvicinata di dosi più o meno alte di idrossido di alluminio, sostanza neurotossica e immuno-stimolante utilizzata come adiuvante nei vaccini? Quali studi ci offrono la garanzia che non esista alcun rischio aggiuntivo, considerando che un calendario vaccinale obbligatorio così ricco non è mai stato sperimentato nel nostro paese?
  4. Considerando che non sono presenti vaccini monovalenti per la maggior parte delle malattie contemplate nel decreto, quali studi sono stati fatti che ci rassicurino sulla sicurezza nell’ effettuare una vaccinazione su un soggetto che abbia già contratto la malattia?
  5. La strada dell’obbligatorietà e dell’esclusione porterà davvero un incremento delle coperture vaccinali? Se anche i livelli di copertura vaccinale dovessero aumentare, è un prezzo accettabile la diffidenza verso le istituzioni che molti genitori inizieranno a provare? Le altre possibili strade sono state davvero percorse fino in fondo?
  6. Qualcuno ha calcolato il danno, in termini di salute psichica e fisica, che si può produrre in un bambino di età inferiore ai 6 anni, che si vede escluso dalla scuola che frequentava l’anno precedente e che non potrà continuare il proprio percorso formativo? Qualcuno ha calcolato il danno per la collettività, in termini di risorse e stabilità sociale, per ogni bambino escluso dalla scuola pubblica fino ai 6 anni?

Ci auguriamo che il dibattito scientifico si ricomponga nelle sedi appropriate. Ci auguriamo che la politica torni a occuparsi di come garantire i diritti di tutti anziché utilizzare lo spauracchio della salute pubblica per escludere alcuni individui da un diritto fondamentale come quello all’istruzione. Ci auguriamo che la scuola possa svolgere ancora il proprio ruolo di educazione e inclusione. Ci auguriamo che i genitori possano tornare serenamente a fare i genitori, fidandosi di medici, politici e insegnanti. Per questo, crediamo sia indispensabile cercare un dialogo e un confronto sereni. Nessuna parola sarà mai di troppo se rivolta verso l’altro e non contro l’altro. Per questo oggi parliamo. Per questo oggi ascoltiamo.

Con amore per i nostri bambini e il nostro Paese, e con fiducia nelle istituzioni che lo rappresentano,

Gruppo Libera Scienza di AsSIS

Bibliografia

[1] Monaco M, Mancini F, Ciervo A, et al. La difterite: è ancora una malattia da sorvegliare? Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità, Vol. 28, 3, 2015: pp. 3-8

[2] Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model, Jason M. WarfelLindsey I. Zimmerman, and Tod J.Merkel, PNAS jan 14 2014.

[3] Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 3 aprile 2017 – Fonte: epicentro

[4]  Tassi di incidenza per 100.000 abitanti delle epatiti virali acute, per anno; Seieva 1985-2016 – Fonte Epicentro (vaccinazione di massa anti epatite B introdotta nel 1991)

[5] Mumps transmission in social networks: a cohort study, Susan Hahné, Tessa Schurink, Jacco Wallinga, Jeroen Kerkhof, Marianne var der Sande, Rob van Binnendijk, Hester de Melker, BMC Infect Dis. 2017; 17:56

[6] Priorix Tetra, scheda tecnica: speciali avvertenze e precauzioni d’uso

[7]The use of mathematical models in the epidemiological study of infectious diseases and in the design of mass immunization programmes. D.J. Nokes and R.M. Anderson  Epidemiol Infetc. 1988 Aug.

[8] Età mediana dei casi pari a 27 anni. La maggior parte dei casi (73%) è stata segnalata in persone di età maggiore o uguale a 15 anni; 200 casi avevano meno di un anno di età Fonte: Morbillo in Italia, Bollettino settimanale 11/07/17 pubblicato su Epicento

[9] Passive immunity against measles during the first 8 months of life of infants born to vaccinated mothers or to mothers who sustained measles Gaston De Serres Jean R. Jolyf, Micheline Fauvell, FranCob Meyer?, Benoit M&se? and Nicole Boulianne Vaccine, Vol. 15. No. 6/7, pp. 620-623, 1997

[10] The Re-Emergence of Measles in DevelopedCountries: Time to Develop the Next-Generation Measles Vaccines? Gregory A. Poland, MD, MACP, Editor-in- Chief, VACCINE and Robert M. Jacobson, MD, FAAP, Professor of Pediatrics – Vaccine 2012 Jan 5; 30(2):103-104

[11] Measles Cases in Highly Vaccinated Population of Novosibirsk, Russia, 2000-2005, AV Atrasheuskaya et al. Vaccine 26 (17), 2111-2118. 2008 Feb 27.

[12] Antigenic Drift Defines a New D4 Subgenotype of Measles Virus, Miguel Ángel Muñoz-Alía, PhD,  Claude P. Muller, MD and  Stephen J. Russell, MD, PhD, Journal of Virology, 00209-17

[13]Indian scientis warn of mutant measles virus. Ganapati Mudur. BMJ 2001 Mar 24; 322 (7288)

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