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La grande paura:
fatti, dicerie e invenzioni sulle meningiti.
(2 parte)

8 Apr , 2015  

Pubblichiamo la seconda parte dell’articolo del dott. Eugenio Serravalle.

Riassumiamo brevemente alcuni punti:

  • I casi di meningite di queste settimane stanno provocando un’epidemia di paura e d’isteria collettiva.
  • Il meningococco va distinto in sierogruppi, sierotipi e sierosottotipi.
  • In Italia l’infezione da meningococco è bassa: nel 2013 sono stati segnalati 162 casi, con un’incidenza nella popolazione generale dello 0,25/100.000 abitanti, poco superiore ai due anni precedenti.
  • Il sierogruppo B è il più frequente, seguito dallo C e dallo Y.
  • L’andamento delle infezioni da gruppo C non è stato influenzato dall’introduzione del vaccino nella popolazione generale.
  • L’andamento delle infezioni da sierogruppo B è in calo nella popolazione generale senza l’uso della vaccinazione.
  • L’incidenza della malattia invasiva da meningococco è maggiore nella fascia di età 0-4 anni e in particolare nel primo anno di vita. Si ha un altro picco nella fascia 15-24 anni.
  • L’incidenza delle infezioni da sierogruppo C è bassa (0,22 nella fascia 1-4 anni), negli ultimi tre anni si registra un lieve aumento nonostante la maggior diffusione della vaccinazione.
  • Il vaccino contro il meningococco C ha una durata limitata nel tempo e non è privo di reazioni avverse.
  • Il vaccino antimeningococco B, messo in commercio di recente, è sottoposto a monitoraggio addizionale per cinque anni. Non è stata decisa la sua somministrazione universale nella maggior parte dei paesi europei a causa dell’assenza di dati di efficacia clinica del vaccino, della limitata evidenza di persistenza degli anticorpi battericidi contro i quattro antigeni vaccinali, della mancanza di dati sulla durata della protezione, della difficoltà di integrare il nuovo vaccino nel calendario vaccinale, della mancanza di dati conclusivi sull’effetto del vaccino sull’acquisizione dello stato di portatore, del numero elevato di reazioni locali e febbre> ai 38,5° nei lattanti vaccinati e proporzione maggiore di reazioni avverse negli altri gruppi di età.

 

a cura del Dottor Eugenio Serravalle – © Riproduzione Riservata

 

IL MENIGOCOCCO

E’ tornata la grande paura, soprattutto in Toscana, a seguito dei decessi di alcune persone colpite da meningite da meningococco di tipo C. Proprio in questa regione, insieme a Marche e Puglia, nel triennio 2011-2013 è stato registrato un aumento dei casi, imputabile o a un reale incremento delle infezioni o a un miglioramento dei criteri diagnostici e delle procedure di notifica, nonostante l’elevata copertura vaccinale che nel 2013 è stata dell’89,4%1.

Nei primi tre mesi del 2015 in Toscana si sono verificati quindici casi, cinque dei quali letali. Le fasce di età hanno riguardato: 1 caso tra gli 0-4 anni, 2 nella fascia 5-14, 3 tra i 15-20, 4 tra i 21-30, 4 tra i 31- 49 anni e 1 nella fascia > 65. Particolarmente interessata è stata la zona dell’Empolese, dove, a Cerreto Guidi, nel mese di febbraio era morto un ragazzo di 13 anni in precedenza vaccinato, a marzo un 17enne di Montelupo Fiorentino e una donna di 34 anni di Vinci. Questo ha portato all’adozione di misure straordinarie da parte delle ASL, che hanno attivato tutte le previste procedure di profilassi per chi era stato a contatto con le vittime o con i ricoverati. La politica, cioè la giunta regionale della Toscana, ha deliberato poi l’acquisto e il richiamo gratuito del vaccino antimeningococco C per i ragazzi della fascia di età 11-18 anni, e l’ Asl di Empoli ha disposto la gratuità del vaccino anche per gli adulti fino a 45 anni di età. Queste misure non hanno fatto altro che aumentare la preoccupazione delle persone, che si è manifestata con lunghe code davanti alla sede dell’Asl fin dalle prime ore del mattino e telefoni in tilt per prenotare la vaccinazione. L’Azienda sanitaria ha ripetuto che non si tratta di un’epidemia, che non esiste alcun allarme meningite C ma i titoli sui giornali, alcune dichiarazioni, e gli inviti costanti, ripetuti, ossessivi, alla vaccinazione non hanno aiutato a ”mantenere la calma”.

Niente di nuovo. E’ esattamente quanto successe in provincia di Treviso nel dicembre 2007, quando si verificarono sette casi di meningite in persone di età compresa tra i 15 ed i 33 anni, con 3 decessi. In 6 casi il responsabile fu il meningococco C. Dopo il focolaio trevigiano si verificarono altri casi letali: il 5 gennaio 2008 morì un diciannovenne milanese; il 7 gennaio, a Rieti, un bimbo di 18 mesi; il 20 gennaio, a Lucca, una bimba rumena di 6 mesi. Altri due casi non letali furono identificati a Padova e a Mestre nel gennaio 2008.

Anche allora, dalle pagine di tutti i giornali scattò l’allarme meningite per affermare che il vaccino è l’unico e indispensabile strumento di prevenzione. Che deve essere offerto gratuitamente a tutti i bambini. Anche allora fu enfatizzata una malattia che è sempre presente nel periodo invernale, per un totale di otto casi di meningite meningococcica accertati nel dicembre 2007 su 14 casi di meningite notificati in Veneto. L’incidenza annuale regionale fu di 0,3 casi ogni 100 mila abitanti. Si è trattato di un limitato focolaio epidemico che non ha modificato la situazione epidemiologica italiana, caratterizzata da un’incidenza nella popolazione generale tra le più basse di Europa.

Possiamo ritenere che nel caso del Veneto l’epidemia sia stata fortemente amplificata dai media e, forse, dalle case farmaceutiche che volevano cogliere l’occasione per incrementare le vendite del vaccino. È impossibile valutare se e quanti casi siano stati evitati dalla chemioprofilassi con gli antibiotici o dalla vaccinazione antimeningococco C, la quale presenta un periodo finestra di 10-14 giorni in cui comunque non si è protetti.” affermò l’epidemiologo Flavio Zucchini.2 “L’amplificazione mediatica ha portato a fenomeni d’isteria collettiva in mancanza di una chiara, corretta e diffusa informazione scientifica”.

Caso singolare, proprio in quell’anno il Veneto si apprestava, prima e unica regione italiana, a sospendere l’obbligo vaccinale, sostituendo le vaccinazioni obbligatorie “per legge” con le vaccinazioni “libere”. E, altrettanto singolare, proprio in quest’anno è stato commercializzato il nuovo vaccino contro il meningococco B, a partire, appunto, dalla Toscana.

IL MENINGOCOCCO

Il meningococco (Neisseria meningitidis) non è un germe raro, ma è un ospite frequente delle prime vie respiratorie: dal 2 al 30% dei bambini e il 5-10% degli adulti sono portatori di ceppi di meningococco, la maggior parte dei quali non sono patogeni3. La sua presenza non è correlata a un aumento del rischio di meningite o di altre malattie gravi. Nella maggior parte delle persone lo stato di portatore è un processo immunizzante, che porta alla formazione di anticorpi protettivi generalizzati4. In un piccolo numero di persone, il meningococco penetra attraverso la mucosa e raggiunge il torrente circolatorio, causando una malattia. Può essere responsabile di una semplice rinite, congiuntivite e faringite, sino a polmonite, miocardite, pericardite, artrite, uretrite, proctite, meningite e sepsi generalizzata.

Il contagio avviene per via aerea interumana, attraverso le goccioline di saliva o muco perché

fuori dell’organismo il batterio sopravvive solo per pochi minuti. La principale causa di contagio è rappresentata dai portatori sani: solo nello 0,5% dei casi la malattia è trasmessa da persone affette dalla malattia. Non sono ancora certi i meccanismi per cui nella maggior parte delle persone che entrano in contatto col meningococco non si sviluppi alcuna patologia e solo per alcuni si hanno quadri clinici severi. In parte può dipendere dalla virulenza del tipo, in parte dalle condizioni del soggetto (un deficit permanente o transitorio del sistema immunitario; la compromissione della mucosa respiratoria per co-infezioni virali o batteriche, l’abitudine del fumo, o particolari condizioni ambientali; vivere o frequentare comunità chiuse o semichiuse).

L’incubazione varia da 1 a 10 giorni. La meningite è il quadro clinico più frequente (80-85%). Il tasso di letalità è di circa il 10%, aumenta con l’età ed è più elevato in caso di infezione da sierogruppo C che da B.

I malati di meningite o altre forme gravi sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è comunque bassa, e i casi secondari sono rari. Il meningococco può tuttavia dare origine a focolai epidemici. Per limitare il rischio di casi secondari, è importante che i contatti stretti dei malati eseguano una profilassi con antibiotici. In queste categorie rientrano soltanto:

  1. i conviventi e quanti hanno condiviso l’ambiente di studio (la stessa classe) o di lavoro (la stessa stanza);
  2. coloro che hanno dormito o mangiato spesso nella stessa casa del malato;
  3. le persone che nei sette giorni precedenti l’esordio hanno avuto contatti con la sua saliva (attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti, giocattoli);

  4. i sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie del paziente (per esempio durante manovre di intubazione o respirazione bocca a bocca).

Il meningococco può essere capsulato o non capsulato; sono quelli provvisti di capsula che generalmente causano la malattia invasiva, perché è proprio questa che impedisce l’attivazione di importanti meccanismi di difesa del nostro sistema immunitario, come la fagocitosi, la lisi complemento-mediata e perché maschera le proteine della membrana esterna, uno dei bersagli della risposta anticorpale del soggetto infettato. Le Neisserie patogene hanno sviluppato alcuni meccanismi per rendere inefficace la risposta immunitaria della persona, sia naturale sia indotta dal vaccino. Mettono in atto meccanismi per scambiare il materiale genetico responsabile della biosintesi della capsula (variazione di fase e variazione antigenica, trasferimento orizzontale di sequenze di DNA, trasposizione di elementi mobili) con conseguente modifica (“switching”) del fenotipo capsulare.

I determinanti antigenici del meningococco sono 3:

antigeni polisaccaridici della capsula; esistono 13 SIEROGRUPPI (A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W-135, X, Y, Z); sei di questi (A, B, C, X, Y, W-135) sono riconosciuti come responsabili della quasi totalità di casi di malattia invasiva;

proteine della membrana esterna (OMP, Outern Membrane Proteins). Identificano il SIEROTIPO le OMP di classe 2 o 3 (PorB), identificano il SIERO SOTTOTIPO le OMP di classe 1 (PorA).

lipopolisaccaridi che determinano l’immunotipo.

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DA: CENTRO NAZIONALE DI EPIDEMIOLOGIA, SORVEGLIANZA E PROMOZIONE DELLA SALUTE Dati ed evidenze disponibili per l’introduzione della vaccinazione anti-meningococco B nei nuovi nati e negli adolescenti Giugno 2014

Specifico questa distinzione perché nessun vaccino può essere efficace contro tutti i sierogruppi di meningococco. Ogni vaccinazione può essere efficace solo verso un gruppo specifico, tipo B, C, A, Y. Le altre suddivisioni dei sierotipi e dei sierosottotipi possono spiegare il motivo per cui i vaccini non possono essere sempre efficaci (lo vedremo meglio parlando della vaccinazione contro il meningococco B).

EPIDEMIOLOGIA

La meningite da meningococco si presenta con significativi episodi epidemici solo in alcune aree del mondo, tra cui l’Africa sub-sahariana (la cosiddetta meningitis belt, la cintura della meningite), Kenya, Uganda, Ruanda, Zambia, Tanzania, Burundi, alcuni paesi dell’America del Sud, del Medio Oriente e dell’Asia (Cina e India incluse). Nelle altre zone del mondo la malattia si presenta con casi sporadici, con limitati piccoli focolai epidemici.

Nel 2011 sono stati 3.808 i casi confermati di malattia invasiva da meningococco nei 29 paesi europei (i 27 paesi dell’UE più Norvegia e Islanda); il tasso di notifica globale è pari a 0,77 casi per 100.000 (0,09-1,99). Il sierogruppo più rappresentato è il B (73,6%), seguito da C (14,4%) e Y (8,2%). L’incidenza della malattia invasiva da meningococco B è stimata intorno a 0,5 per 100.000; l’incidenza è maggiore nei bambini con meno di un anno (10,0 per 100.000) e nei bambini di 1-4 anni (3,3 per 100.000); un altro picco si osserva nella classe di età 15-24 anni (0,80 per 100.000).

L’Italia si pone tra i paesi con incidenza più bassa, con un tasso riportato pari a 0,25 casi per 100.00; nel 2013 sono stati segnalati 162 casi di malattia invasiva da meningococco, con un’incidenza pari a 0,27 casi per 100.000; l’incidenza risulta di poco superiore ai due anni precedenti (0,23 nel 2012 e 0,25 nel 2011). 

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FIG 1 Numero di casi di malattia invasiva da meningococco per anno. Italia, 1998-2013. Da notare che i casi risultano numericamente simili tra il 1998 (epoca pre-vaccinale) e il 2013

Il sierogruppo B è il più frequente, rappresentando circa il 60% dei casi tipizzati. Il numero di casi provocati dal sierogruppo B è sempre stato maggiore rispetto a quelli causati dal C, tranne che negli anni 2004 e 2005. Dal punto di vista clinico, non esiste alcuna differenza tra i vari sierogruppi, ma l’identificazione è fondamentale per valutare l’impatto e l’efficacia della vaccinazione.

Esaminiamo l’andamento dei casi dei differenti sierogruppi in base ai dati forniti dal Sistema di Sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive (FIG 2)5.

FIG 2

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FIG 2 Numero di casi di malattia invasiva da meningococco per sierogruppo e anno. Italia, 1994-2012.

La curva che illustra i casi di malattia causati dal sierogruppo C evidenzia un aumento progressivo dal 1994 al 2005; dal 2006 si registra una brusca riduzione del numero dei casi. Non è possibile attribuire tale riduzione all’ introduzione della vaccinazione dal momento che solo dal 2009-2010 il vaccino è offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati e che solo dal 2012 è stato inserito nel Piano Nazionale Vaccinazioni. Anzi, proprio dal 2012 si nota un nuovo aumento di casi da sierogruppo C che risultano superiori ai casi della fine degli anni 90. La curva che illustra i casi di malattia causati dal sierogruppo B presenta ampie fluttuazioni nel periodo 1994-2005; da allora si assiste a una riduzione dei casi (da 81 nel 2007 a 52 nel 2012) senza l’uso di alcun vaccino. La curva verde riguarda principalmente il sierogruppo Y che aumenta dalle 3 segnalazioni del 2007 alle 17 del 2012.

L’INCIDENZA DELLA MALATTIA

L’incidenza della malattia invasiva da meningococco è maggiore nella fascia di età 0-4 anni e in particolare nel primo anno di vita in cui supera i 3 casi per 100.000. Si mantiene elevata fino alla fascia 15-24 anni (0,4 per 100.000 nel 2013) per dimezzarsi dai 25 anni in su (0,2 per 100.000 nel 2013).

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FIG 3 Numero casi di malattia invasiva da meningococco, per sierogruppo e fascia di età. Italia, 2007-2012

La distribuzione dei casi di malattia invasiva da meningococco per fascia d’età e sierogruppo (FIG 3) evidenzia che 169 casi (37,1%) si sono verificati nei bambini sotto i 4 anni , quasi la metà (77) nel primo anno di vita e addirittura 41 nei primi 5 mesi di vita. Un secondo picco, minore, è presente nella fascia 15-19 anni.

ANALISI DEGLI ULTIMI 3 ANNI

Il numero di casi per fascia di età rimane pressoché stabile rispetto negli ultimi 3 anni (TAB 1) e (FIG 4) nonostante l’implementazione della vaccinazione.

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TAB 1 Incidenza delle infezioni da meningococco in Italia dal 2011 al 2013

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FIG 4 Numero casi di malattia invasiva da meningococco, per fascia di età. Italia, 2011-2013

Nell’ultimo triennio (TAB 2), il meningococco B rappresenta il sierogruppo più frequente (46, 50 e 63% dei ceppi tipizzati nel 2011, 2012 e 2013), seguito dal meningococco C (33, 17 e 17% dei ceppi tipizzati nel 2011, 2012 e 2013) e dal meningococco Y (16, 17 e 13% dei ceppi tipizzati nel 2011, 2012 e 2013). Rimane alto (superiore al 20%) il numero delle infezioni segnalate per cui non è disponibile l’informazione riguardante il sierogruppo capsulare. L’informazione sul sierogruppo permette di valutare la quota prevenibile con i diversi vaccini disponibili sul mercato italiano (contro il sierogruppo C, contro i sierogruppi ACWY e contro il sierogruppo B).

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TAB 2 Infezioni da meningococco per fascia d’età e sierogruppo in Italia dal 2011 al 2013

L’andamento delle segnalazioni causate dal sierogruppo C negli ultimi 3 anni in Italia (FIG 5) illustra un aumento di casi nelle fasce di età 1-4 e 25-64 negli ultimi due anni. 

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FIG 5 Numero casi di malattia invasiva da meningococco C per fascia di età. Italia,2011-2013

I VACCINI ANTIMENINGOCOCCO C

In Italia sono disponibili tre tipi di vaccino:

  1. il vaccino tetravalente antimeningococco A, C, W 135, Y non coniugato

  2. il vaccino tetravalente antimeningococco A, C, W 135, Y coniugato

  3. il vaccino monovalente antimeningococco C coniugato

Il vaccino tetravalente polisaccaridico non coniugato conferisce protezione nei confronti della meningite causata dai sierogruppi A, C, W135 e Y; essendo composto da soli polisaccaridi (antigeni “deboli”) non è in grado di stimolare le difese immunitarie nei bambini di età inferiore ai due anni. Questo vaccino è indicato soprattutto per le persone che si recano in paesi diversi dal nostro dove i ceppi A, W135 e Y sono causa di estese epidemie. La vaccinazione consiste in una singola dose somministrata per via sottocutanea che protegge dopo 7-14 giorni ed è efficace per circa tre anni.

I vaccini coniugati sono composti da un polisaccaride legato a una proteina “carrier” e sono efficaci anche nei soggetti con meno di 2 anni di età e generare una memoria immune per un periodo di tempo maggiore. Non è certa la durata dell’immunità: “Quando la vaccinazione è stata consigliata per gli adolescenti nel 2005, l’aspettativa era di una protezione della durata di 10 anni; attualmente i dati disponibili suggeriscono che essa diminuisce nella maggior parte degli adolescenti entro 5 anni.” 6 Dati recenti confermano che la protezione dopo 5 anni è insoddisfacente7.Sono disponibili in formulazioni monovalenti (C) o quadrivalenti (A, C,W135 e Y). Il vaccino monovalente coniugato conferisce protezione soltanto nei confronti della meningite causata dal meningococco del gruppo C. Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014 ha incluso il vaccino contro il meningococco C nel calendario vaccinale con l’obiettivo del raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati e negli adolescenti (11-18 anni) di coperture vaccinali = 95%. Il PNPV prevede la vaccinazione con una dose di vaccino contro il MenC nei bambini a 13-15 mesi e negli adolescenti non precedentemente vaccinati, a 11-18 anni. Inoltre, il Piano raccomanda l’identificazione e l’immunizzazione con vaccino antimeningococco coniugato C dei soggetti a rischio di infezione invasiva meningococcica perché affetti da specifiche patologie o per la presenza di particolari condizioni di vita.

Ogni vaccino – come ogni altro prodotto farmaceutico – comporta un rischio di effetti collaterali e reazioni avverse anche gravi, che può essere maggiore per alcuni individui a causa di fattori genetici, biologici non esplorabili preventivamente. Tra le reazioni avverse al vaccino antimeningococco C sono stati riportati, oltre a febbre, mal di testa, orticaria, parestesia, tumefazione nella sede della puntura8, importanti reazioni di carattere generale, come sincope9, sindrome nefrosica10 sindrome di Guillane-Barré11, anemia emolitica12, paralisi del nervo faciale, mielite trasversa, encefalomielite acuta disseminata13, porpora di Schonlein-Henoch14 15e casi di meningite comparsi immediatamente dopo la somministrazione del vaccino.

La bassa incidenza della meningite da meningococco C e il tipo di contagio, che avviene in cluster, (focolai in aree ristrette e per gruppi di età simili) rendono più conveniente un’azione di prevenzione da intraprendere nelle 24-48 ore dall’ultimo contatto, rispetto a un vaccino esteso a tutta la popolazione. L’Oms consiglia la vaccinazione per i contatti dei malati; questa deve in ogni caso essere accompagnata dalla chemioprofilassi con antibiotici (rifampicina, minociclina, spiramicina, ciprofloxacina, o ceftriaxone), poiché il vaccino non induce immunità prima di 10-14 giorni. Le attuali raccomandazioni internazionali indicano l’opportunità di tale vaccinazione su larga scala quando l’incidenza è superiore a 10 casi per 100.000 abitanti nell’arco di tre mesi. In queste settimane, in Toscana, le raccomandazioni ufficiali sono state disattese.

Sia la malattia meningococcica, di cui abbiamo visto la frequenza estremamente bassa nel nostro paese, al di là delle epidemie mediatiche, sia la vaccinazione possono comportare conseguenze gravi per la salute. Il rischio di un individuo di contrarre una malattia infettiva e di subirne conseguenze a lungo termine dipende da molti fattori, non tutti noti: lo stato di salute generale, la suscettibilità genetica a sviluppare complicazioni delle malattie, la capacità del sistema immunitario di affrontare efficacemente i processi infettivi. Nel 2013, lo ripetiamo, i casi totali identificati di meningococco C sono stati 35; nella tabella di seguito riporto l’incidenza della malattia prevenibile con la vaccinazione

FASCIA DI ETA’ NUMERO DEI CASI POPOLAZIONE INCIDENZA
0-1 anno 3 524.021 0,57
1-4 anni 5 2.213.120 0,22
5-9 anni 2 2.810.939 0,07
10-14 anni 0 2.800.258 0
15-24 3 5.911.297 0,05
25-64 22 32.785.763 0,06
>64 0 13.406.921 0

Credo sia legittimo essere perplessi e sia giusto chiedersi, di fronte a questi numeri, a un’eventualità remota (ma non impossibile) di contrarre una malattia invasiva da meningococco C, se la vaccinazione (che non sempre è efficace, non è priva di reazioni avverse, ed ha una durata limitata nel tempo) sia davvero il rischio minore.

Non esiste la bacchetta magica

Ormai siamo abituati a credere che esista un ombrello che ci ripari da tutte le piogge. O, meglio, in molti vogliono farcelo credere. Dobbiamo pensare che in medicina ci sia un rimedio a tutto, a quasi tutto. Non siamo più disposti ad accettare l’esistenza delle malattie, e non vogliamo nemmeno essere sfiorati dall’idea che queste possano portarci a morire. Cerchiamo una coperta che ci ripari dal male, da ogni male, siano esse patologie rare, come le meningiti, per cui a oggi siamo arrivati a sei vaccinazioni, o come la “pandemia influenzale”, o come le gastroenteriti da rotavirus, una malattia di nessuna letalità nel nostro Paese. Non si può, non si deve rinunciare mai a proteggere la salute dei nostri figli attraverso le vaccinazioni, che -ci dicono- non sono mai responsabili di eventi avversi. Bisogna vaccinare per dimostrare per primi a noi stessi che ci prendiamo cura dei nostri bambini, siamo assaliti dal senso di colpa se non si segue la pratica raccomandata, se non si fa quello che fanno tutti, se non si obbedisce agli ordini del dottore. Il ricatto, l’auto-ricatto è più forte della voglia di riflettere, delle perplessità. E’ troppo persuasivo il potere discreto degli interessi economici, delle montagne di soldi che circolano dietro alcune scelte vaccinali; o la benevola condiscendenza di amministratori locali che, non sapendo nulla di medicina, cavalcano i sentimenti irrazionali della paura e del catastrofismo per ottenere un consenso che in pochi sono disposti a concedere. Ci hanno abituati a credere che sia essenziale vaccinare, vaccinare, vaccinare senza preoccuparsi di altri aspetti certamente più importanti per la vita dei nostri ragazzi, come l’educazione a una convivenza civile, l’altruismo, il senso del dovere, l’autonomia, l’indipendenza, o anche un’alimentazione corretta, stili di vita adeguati, poca televisione e videogiochi, abitudini sane, consumo adeguato di frutta e verdura, evitare il sovrappeso e l’obesità. Si muore molto di più per incidenti stradali o per annegamento (l’ho ricordato qui: http://www.assis.it/la-grande-paura-fatti-dicerie-e-invenzioni-sulle-meningiti-1-parte/) che per meningiti, ma questo non impedisce ai nostri amministratori di investire milioni di euro per acquistare vaccini piuttosto che per promuovere campagne realmente efficaci nel salvaguardare la salute e la vita.

Capisco quanto sia scomodo, quanto sia faticoso avere una cultura diversa, riflettere e adottare scelte non conformiste, paragonate alla semplicità di un’iniezione che mitigherà il senso di colpa se mai dovesse “succedere qualcosa”. Ma per tutelare davvero la salute dei nostri figli non ci sono scorciatoie, né bacchette magiche, il vaccino contro il meningococco C non è né l’uno, né l’altro, anche se così oggi vogliono farlo apparire.

IL VACCINO ANTIMENINGOCOCCO B

Dal 14 gennaio 2013 l’EMA ha autorizzato l’immissione in commercio di un nuovo vaccino contro il meningococco di sierogruppo B (Bexsero®). Si tratta di un vaccino multicomponente (4CMenB), composto da tre proteine antigeniche ricombinanti purificate di Neisseria meningitidis sierogruppo B e da vescicole della membrana esterna (OMV) del batterio, indicato per l’immunizzazione attiva di soggetti di età pari o superiore ai 2 mesi contro la malattia meningococcica invasiva causata da Neisseria meningitidis di gruppo B.

In dettaglio, il vaccino contiene 4 antigeni:

  1. Proteina legante il fattore H del complemento umano (fHbp o proteina 936-741) di Neisseria meningitidis sierogruppo B ottenuta mediante tecnologia di DNA ricombinante, fusa con la proteina accessoria GNA2091.

  2. Proteina di adesione A (NadA o proteina 961c) di Neisseria meningitidis sierogruppo B ottenuta mediante tecnologia di DNA ricombinante.

  3. Antigene di fusione legante l’eparina (NHBA o proteina 936-741) di Neisseria meningitidis sierogruppo B ottenuta mediante tecnologia di DNA ricombinante, fusa con la proteina GNA1030.

  4. Vescicole della membrana esterna di Neisseria meningitidis sierogruppo B, ceppo NZ98/254 misurate come quantità di proteina totale contenente PorA P1.4.

La maggior parte dei ceppi di meningococco B circolante presenta diversi livelli di espressione di almeno uno dei quattro antigeni contenuti nel vaccino. Un tale complesso procedimento si è reso necessario in quanto il polisaccaride capsulare di MenB è poco immunogeno, anche quando è coniugato con un carrier proteico, e inoltre è identico a un polimero dell’acido polisialico presente nel tessuto nervoso, con conseguente rischio di autoimmunità qualora sia utilizzato come vaccino. Data la rarità della malattia, non sono stati condotti studi di efficacia in base all’incidenza osservata nei vaccinati e nei non vaccinati, ma è stata eseguita una stima attraverso una nuova metodica di laboratorio, denominata Meningococcal Antigen Typing System (MATS) . L’analisi ha evidenziato che il 78% di un totale di 1052 ceppi isolati nel 2007 e 2008 in vari Paesi europei è in grado di essere neutralizzato dai sieri dei soggetti vaccinati. Tale stima mostra un intervallo di confidenza 95% pari a 63-90 e presenta variazioni da un Paese all’altro. Per quanto riguarda l’Italia, è pari all’87% (IC 95%:70-93). Occorre ricordare che i ceppi testati sono soltanto una frazione di tutti quelli che possono causare una malattia invasiva e che sono stati selezionati per la loro adeguatezza al test SBA. Differenti ceppi di meningococco possono, infatti, comportarsi diversamente al test. E’ questo il motivo per cui, all’inizio dell’articolo ho riportato la distinzione in sierogruppi, sierotipi e sierosottotipi: è, per fare un esempio, come sussurrare delle parole all’orecchio di un numero ristretto di persone presenti in una sala (non a tutte ma solo a quelle prescelte) affermando che le hanno udite 87 su 100 ma senza conoscere nulla del comportamento di quelle non sottoposte al test; non conosciamo, all’interno del sierogruppo B il comportamenti dei vari sierotipi e sierosottotipi. In più, l’efficacia, come riportato nella scheda tecnica, non è stata direttamente valutata mediante sperimentazioni cliniche ma è stata dedotta attraverso l’analisi delle risposte anticorpali verso i quattro antigeni del vaccino: NadA, fHbp, NHBA, PorA P1.4. Cioè, per continuare la metafora, so che le parole sono state percepite nell’87% dei casi selezionati, ma non so se il discorso è stato compreso.

Tra le reazioni avverse, oltre a febbre > 38° (69-79%) e febbre > 39° nel 15-17% dei vaccinati, gonfiore, indurimento e dolore grave nella sede di iniezione, sono state riportate: crisi convulsive, sindrome di Kawasaki, meningite asettica, perdita transitoria di udito, apnea transitoria, sinovite dell’anca, distrofia retinica, ipotonia-iporesponsività, cecità e microcefalia.

Il vaccino è sottoposto a monitoraggio addizionale, infatti nel foglietto illustrativo è ben evidente un simbolo nero, un triangolo equilatero rovesciato (FOTO 1).

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FOTO1: Foglietto illustrativo BEXSERO

Il monitoraggio addizionale è richiesto per un periodo di cinque anni. In generale questo permette di stimolare la partecipazione di pazienti e operatori sanitari nella segnalazione di sospette reazioni avverse al fine di garantire che i benefici di tali medicinali siano sempre superiori ai loro rischi e per intraprendere adeguate azioni regolatorie, quando necessario. Nel caso del vaccino 4CMenB quest’attività ha lo scopo di approfondire le conoscenze concernenti il profilo beneficio-rischio del vaccino in una popolazione più ampia rispetto ai circa 7.500 bambini, adolescenti e adulti trattati nelle fasi pre-registrative. I limiti del sistema di segnalazione delle sospette reazioni avverse, il fenomeno della sotto-segnalazione e la necessità di programmi di sorveglianza attiva sono noti a tutti.

A proposito della persistenza della risposta immunitaria, i dati disponibili non sono sufficientemente solidi per trarre conclusioni definitive. Dagli studi considerati sembra che i titoli anticorpali diminuiscano circa 3 anni dopo il completamento del ciclo primario. Inoltre la riduzione dei titoli anticorpali nel tempo è risultata molto variabile secondo i diversi ceppi di meningococco B utilizzati per valutare la risposta immunitaria; non è chiaro se questo rifletta una reale differenza della persistenza dell’immunogenicità per i ceppi testati o soltanto una diversa suscettibilità dei ceppi all’attività battericida del test.

In Europa e negli USA

Tra i Paesi europei, solo il Regno Unito ha raccomandato l’introduzione della vaccinazione universale dei nuovi nati, ma a condizione che il vaccino sia disponibile a basso costo. In cinque Paesi (Regno Unito, Francia, Germania, Spagna, USA) è prevista, sulla base di considerazioni di rischio/beneficio individuale, la vaccinazione di persone ad aumentato rischio di contrarre la malattia (ad esempio i soggetti immunodepressi e le persone esposte per motivi occupazionali come i laboratoristi) e l’utilizzo nel corso di focolai epidemici.

Le motivazioni che hanno suggerito di non procedere con la vaccinazione di massa sono le seguenti:

  • assenza di dati di efficacia clinica del vaccino

  • limitata evidenza di persistenza degli anticorpi battericidi contro i quattro antigeni vaccinali

  • mancanza di dati sulla durata della protezione

  • difficoltà di integrare il nuovo vaccino nel calendario vaccinale

  • mancanza di dati conclusivi sull’effetto del vaccino sull’acquisizione dello stato di portatore

  • numero elevato di reazioni locali e febbre> ai 38,5° nei lattanti vaccinati e proporzione maggiore di reazioni avverse negli altri gruppi di età

In Spagna, dove l’incidenza di meningite da meningococco B è superiore a quella italiana, con 0,7 casi /100.00 nella popolazione generale e 13,1/100.000 nella fascia < di 1 anno e 4,4/100.000 nella fascia 1-4 anni, il Comitato per i programmi di vaccinazione sull’introduzione del nuovo vaccino antimeningococco B ha così scritto:

In sintesi, da una prospettiva di sanità pubblica, il vaccino 4CMenB presenta numerose incertezze sulla sicurezza, l’efficacia clinica, la sorveglianza e il monitoraggio di laboratorio, che, insieme al trend in diminuzione dell’incidenza della malattia batterica invasiva da meningococco B in Spagna, richiamano a una decisione cauta sull’introduzione di questo vaccino nel calendario vaccinale. Il vaccino potrebbe essere riservato per specifiche situazioni di rischio elevato (focolai epidemici) e per pazienti immunocompromessi. L’analisi economica non è stata eseguita poiché le principali variabili (prezzo del vaccino, efficacia, schedula vaccinale ottimale, effetto degli eventi avversi al vaccino sull’accettabilità da parte dei genitori, durata della protezione) non sono ancora note.

Riferimenti

1 secondo i dati raccolti dal CNESPS-ISS per valutare la copertura vaccinale a 24 mesi di età per le coorti di nascita 2005-2010. I dati di copertura vaccinale per adolescenti e categorie a rischio non sono disponibili.

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