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La meningite in Toscana

8 Mar , 2016  

a cura del Dottor Eugenio Serravalle

I giornali a caratteri cubitali annunciano che in Toscana dilaga la meningite … Cosa sta succedendo davvero?

Non è un’epidemia

Innanzitutto smettiamo di usare il termine di epidemia; siamo in presenza di un outbreak, cioè si è verificato un numero di casi di malattia superiore a quello che normalmente ci si aspetterebbe in quella comunità, in quell’area geografica in un determinato periodo di tempo. La definizione di epidemia dell’Organizzazione Mondiale della sanità di malattia meningococcica si applica quando si verificano un numero > di 100 casi/100.000 abitanti/anno[1]. Questo avviene unicamente nei paesi dell’Africa Sub-Sahariana che fanno parte della “African Meningitis Belt” che va dal Senegal all’Etiopia. Negli altri Paesi raramente si verifica un numero di casi tale da poter usare il termine di epidemia.

Epidemiologia della meningite

Il meningococco è endemico in tutti in tutti i Paesi, che sono classificati ad alta, moderata e bassa endemicità quando i casi sono rispettivamente > di 10, tra 2 e 10 e < di 2 per 100.000 abitanti/anno. Nella Regione Europea non vi sono paesi ad alta endemicità, 15 sono a moderata (Tabella 1) e 18 a bassa endemicità (Tabella 2). I sierogruppi più presenti sono il B e il C, con un recente incremento dell’Y[2].

Tabella 1 Paesi europei a moderata endemicità (2-10 casi/100.000abitanti/anno)

PAESE Anni Incidenza/100.000
Belgio 1999-2010 2,9-0,89
Danimarca 1999-2010 1,19-3,5
Grecia 0,49-2,0
Irlanda 14,3-2,19
Islanda 7,6-0,6
Lituania 2004-2010 1,4-2,6
Lussemburgo 1999-2010 0,2-5,68
Malta 1999-2007 0,8-8,9
Olanda 2000-2010 3,6-0,86
Norvegia 1999-2010 0,8-4,6
Portogallo 1999-2010 0,74-3,0
Regno Unito 1999-2010 5,4-1,63
Spagna 1999-2010 3,53-0,88
Svizzera 1999-2004 1,16-2,36
Turchia 1997-2005 0,3-2,2

 

Tabella 2 Paesi europei a bassa endemicità (<2 casi/100.000abitanti/anno)

PAESE Anni Incidenza/100.000
Austria 1999-2010 1,02-1,2
Bulgaria 2000-2010 0,11-1,1
Croazia 1997-2005 0,7-1,3
Cipro 1997-2010 0,13-1,7
Ceca Repubblica 1999-2010 0,57-1,0
Estonia 2001-2010 0,15-1,6
Finlandia 0,64-1,1
Francia 1999-2010 0,7-1,3
Germania 0,47-0,49
Ungheria 2004-2010 0,3-0,4
Italia 1999-2010 0,25-0,55
Lettonia 2004-2008 0,25-1,03
Polonia 1999-2010 0,17-0,84
Serbia 2000 0,9
Slovacchia 2004-2010 0,59-0,9
Slovenia 1999-2010 0,3-1,2
Svezia 2004-2010 0,5-0,7

 

In Toscana

Nel 2015 in Toscana sono stati notificati 38 casi di meningococco di cui 31 appartenenti al sierogruppo C (è questa l’unica vera anomalia), 5 al sierogruppo B, 1 al sierogruppo W, 1 caso non risulta tipizzato, con 7 decessi di cui 6 riconducibili al sierogruppo C e 1 al sierogruppo B. I casi hanno riguardato in particolare le aree metropolitane di Firenze ed Empoli tra l’inverno e la primavera del 2015, per poi spostarsi verso le aree costiere (Pisa, Viareggio, Massa) nei mesi estivi e tornare nelle aree metropolitane in autunno. La zona geografica della valle dell’Arno è stata oggetto di speculazioni fantasiose sull’origine della “epidemia”, dimenticando che questa è la zona con maggiore densità abitativa della regione. L’assenza di casi nel senese non ha risparmiato l’epidemia (quella vera) mediatica; anche in quel territorio è stato proclamato un “Vaccino day-Meningite “il 27 febbraio 2016[3].

I 31 casi di meningite da meningococco C su 3.750.511 abitanti indicano che l’incidenza è di 0,83 casi su 100.000 toscani, il che colloca la regione nel range più basso tra i paesi, dopo Belgio, Danimarca, Grecia, Irlanda, Islanda, Lituania, Lussemburgo, Malta, Olanda, Norvegia, Portogallo, Regno Unito, Spagna, Turchia, ma anche Austria Bulgaria, Croazia, Cipro, Repubblica Ceca, Estonia, Finlandia, Francia, Lettonia, Serbia, Slovacchia e Slovenia. Non sono in atto in questi paesi fenomeni di panico da meningite.

I casi di meningite da pneumococco in Toscana nello stesso periodo sono stati 42 (dati parziali aggiornati al23/12/2015[4]), quelli da Listeria monocytogenes, un germe che può contaminare ortaggi, verdure, carni, formaggi molli, cibi preparati come hamburger e hot dog, paté di carne, salumi, burro sono stati  4. Ma questi fanno poca notizia.

In Italia, sempre nel 2015, i casi totali di meningite da meningococco sono stati 174, in Lombardia sono stati 46. I casi totali da pneumococco sono stati 647, di cui 181 in Piemonte e 113 in Emilia-Romagna, senza per questo suscitare particolare allarmismo. Su scala nazionale, i casi di meningite da Listeria nel triennio 2011-2014 sono stati sempre abbondantemente superiori a quelli da meningococco C (Fig. 1), eppure tutti siamo spaventati solo da quest’ultimo.

T1
Fig. 1 CONFRONTO TRA MENINGITE DA LISTERIA E MENINGOCOCCO C 2011-2014

In Toscana c’è un aumento del numero dei casi: è innegabile; tale incremento potrebbe anche essere riconducibile in parte a un miglioramento delle capacità diagnostiche (è stato da poco adottato un nuovo metodo che individua il batterio più velocemente e con una sensibilità tripla rispetto alle metodiche precedenti e questo permette di identificare molti più casi di quanto si è potuto fare negli anni passati). Lo ricordava il report dell’ISS nell’aggiornamento 31/10/2014: “In tre regioni (Marche, Puglia, Toscana) è stato registrato un aumento del numero dei casi; tale aumento potrebbe essere dovuto a un reale incremento delle infezioni o, più verosimilmente, all’uso di diagnostiche più sensibili e a un miglioramento dell’attitudine alla notifica”.

E’ evidente l’esigenza di capire cosa stia succedendo, e la Regione, in collaborazione con l’ISS, seguendo le indicazioni dell’ WHO e dei CDC che sottolineano l’importanza di eseguire indagini epidemiologiche integrate nei casi in cui Neisseria meningitidis si presenti con un numero di casi superiori all’atteso, ha istituito un protocollo  di studio per identificare i gruppi di popolazione a rischio e le cause che hanno dato inizio a tale situazione e che la sostengono, fornendo evidenze per indirizzare gli interventi di prevenzione.[5]

La causa: Neisseria meningitidis

La tipizzazione di alcuni casi ha rilevato la presenza del complesso clonale ST-11 noto per la sua virulenza e contagiosità. E’ importante conoscere la percentuale dei casi indotti da questo ceppo rispetto al totale degli ammalati di meningite da meningococco C.  Per avere più informazioni sulla  Neisseria e i suoi sierogruppi, sierotipi e sierosottotipi è possibile consultare l’articolo http://www.assis.it/la-grande-paura-fatti-dicerie-e-invenzioni-sulle-meningiti-2-parte/.

Qui ricordo brevemente che la Neisseria meningitidis è un batterio presente solo nell’uomo, che in genere colonizza la mucosa delle alte vie respiratorie senza causare malattia invasiva. Solo una piccola minoranza di soggetti si ammala, anche gravemente, per l’azione di un batterio che in tanti non provoca alcun sintomo.

I portatori sani

E’ stato calcolato che dal 2 al 30% dei bambini e il 5-10% degli adulti sono portatori di ceppi di meningococco, la maggior parte dei quali non sono patogeni[6].  Uno studio recente[7] afferma che è portatore sano il 4-5% dei bambini 0-5 anni, il 7% dei bambini di 10 anni, l’11% dei ragazzi di 15 anni. Dai 16 ai 20 anni vi è poi un incremento esponenziale fino a raggiungere il picco del 23.7% nei soggetti di età 19 anni. Successivamente vi è un decremento, anche se i giovani adulti si attestano su livelli medio-alti: 17-22% fascia 21-25 anni; 13-16% fascia 26-30; 12-13% 31-35; 9-11% fascia 36-40; 7-9% fascia 41-45; 7-8% fascia 46-50; 6-7% fascia 51-55. Sembra che la maggior parte degli individui sia stata, in un periodo della sua vita, un portatore sano[8] durante la sua vita, per un periodo di tempo medio di 5 mesi[9], con ampie oscillazioni individuali e in rapporto al ceppo. E’ sconosciuto il meccanismo per cui si sviluppa la malattia: l’esposizione al fumo di tabacco o altre sostanze irritanti, le infezioni respiratorie virali (influenza A in particolare) sono fattori favorenti lo scatenare la malattia meningococcica. I portatori sani, dopo il contatto con il batterio, sviluppano dopo 10-14 giorni anticorpi che rendono altamente improbabile lo sviluppo della malattia[10]. L’immunità si estende anche ad altri ceppi patogeni (A, B, C) con successivo sviluppo di specifici anticorpi (IgG, IgM, IgA)[11].

Misurare la prevalenza dei portatori di Neisseria meningitidis nella popolazione della Regione Toscana e identificare i determinati per stato di portatore nel contesto dell’outbreak toscano, individuando gruppi specifici di popolazione a rischio sono gli obiettivi dello studio promosso dalla Regione.[12]

Epidemia e mass-media

Di fronte a questi numeri, stampa e televisioni hanno spesso usato toni allarmistici contribuendo a diffondere il panico tra lettori e spettatori. I dati indicano con evidenza che non siamo esattamente davanti a “un gran numero” di casi: si parla in fondo dello 0,0008% circa dei residenti in Toscana. Questo non significa naturalmente che ogni malato, ogni deceduto non meriti tutta l’attenzione e il rispetto possibile.  Dobbiamo sempre fare di tutto per difendere la salute e per curare e assistere al meglio chi ne ha bisogno. Ma statisticamente i casi non sono tali da giustificare i toni apocalittici di certa stampa, soprattutto locale: “Sembra indistruttibile, un’onda che avanza, travolge, si ritira ma senza mai smettere di rimanere in agguato: Il nemico alle porte. E’ tornata ancora una volta a colpire con il suo gorgo di spettri e paura la meningite”.[13] Paradossale è il comunicato stampa dell’ASL 5 di Pisa che il 24 ottobre annuncia che un infermiere in servizio all’Ospedale di Cisanello (Pisa) ma residente a  La Spezia è stato colpito da meningite da meningococco C. L’ANSA rilancia la notizia: “il fatto che l’uomo sia un pendolare tra La Spezia e Pisa ha indotto la Usl pisana ad invitare a sottoporsi a profilassi i passeggeri che hanno usato, come lui, nei giorni scorsi il treno tra le due città. La profilassi è indicata solo per i contatti stretti, come posti contigui nello stesso mezzo pubblico. Ma vista l’ impossibilità di risalire alla reale posizione del paziente all’interno del treno, si consiglia a tutti coloro che ne hanno fatto uso, indicandone giorni, orari e tratta, di sottoporsi a sorveglianza sanitaria. I treni indicati sono quelli della tratta Pisa – La Spezia del 15, 16 e 20 ottobre (regionale da La Spezia in partenza alle 12.15 ed il regionale da Pisa delle 21.36. Per i giorni 17 e 22 ottobre Intercity da La Spezia delle 19.23 e regionale da Pisa delle 7.36. Per il 21 ottobre il regionale da La Spezia delle 5.12 ed il Freccia Bianca da Pisa delle 14.47”[14]. Il giorno successivo la stessa Ansa smentisce la notizia, ammettendo, che “non si tratta di un ulteriore caso di meningite bensì di una faringo-tonsillite dovuta ad un’infezione da meningococco di tipo C”.

Il 12 gennaio Radio Toscana, sul notiziario on-line titola su un fantomatico caso di meningite a Cenaia, che è smentito dallo stesso articolo che ne segue. Titolo: “Gli diagnosticano otite, diciassettenne muore per meningite. Attacco del pezzo: ”Un diciassettenne di origine marocchina è morto per leucemia fulminante”. Risparmio altri esempi, che il lettore potrà trovare riportati su Secondacronaca del dicembre 2015, il cui autore scrive: “È triste assistere a una stampa che, in tempi di crisi dell’editoria, piuttosto che puntare su un’informazione leale si aggrappa alle paure della gente, per un pugno di copie”.

 

La profilassi

I malati di meningite o altre forme gravi sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è comunque bassa, e i casi secondari sono rari. Per limitare il rischio di casi secondari, è importante che i contatti stretti dei malati (soggetti ad alto rischio) facciano una profilassi con antibiotici. Sono definiti ad alto rischio, per cui è bene che eseguano tali profilassi, anche se in precedenza vaccinati, i:

  •  Contatti conviventi, soprattutto bambini piccoli;
    • Contatti al nido nei 7 giorni precedenti;
    • Chi è stato esposto direttamente alle secrezioni respiratorie del paziente affetto anche attraverso baci, condivisione dello spazzolino da denti o delle posate, o chi è stato a contatto stretto sociale nei 7 giorni precedenti;
    • Personale sanitario che abbia avuto contatti stretti come in caso di respirazione bocca a bocca non protetta, intubazione o aspirazione, prima che sia stata instaurata una terapia antibiotica;
    Soggetti che hanno mangiato o dormito frequentemente nella stessa abitazione del paziente che ha sviluppato la malattia nei 7 giorni precedente.

La disinfestazione ambientale non è richiesta perché il meningococco C non permane nell’ambiente. Non ci sono motivi per ricorrere alla chiusura di scuole, asili o altri ambienti comunitari ove abbia soggiornato una persona malata.

 

Vaccino Si, vaccino No, Vaccino Forse

Appartengo a quella categoria di medici per cui la diagnosi viene prima della terapia, che reputano che per curare bene un paziente bisogna sapere di cosa soffra. La Regione Toscana ha deciso di indagare sui motivi dell’aumento dei casi di meningite da meningococco C con una delibera del 16/2/2016[15] promuovendo uno studio retrospettivo-prospettico sui casi di malattia e uno studio sui portatori sani. Poteva farlo prima? Probabilmente sì, ma alla fine del 2015 i numeri non erano tali da suscitare particolari preoccupazioni. La situazione è apparsa “preoccupante, non emergenziale. Anomala, sì: non si capisce perché la malattia si manifesti soprattutto lungo la valle dell’Arno, coinvolgendo persone che non sembrano avere nulla in comune” all’Assessore regionale alla Sanità  Saccardi che ha promosso gli studi quando i casi sono continuati nel 2016. Ricordiamo che i mesi in cui il meningococco causa più patologie sono proprio i primi mesi dell’anno, sul finire della stagione influenzale. Quello che non appare convincente è la poco trasparenza nella comunicazione e nella pubblicizzazione dei dati. La Regione Toscana è dotata di un’Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) che è un ente di consulenza e supporto scientifico in ambito socio-sanitario sia per la Giunta che per il Consiglio. Il sito dell’ARS, consultato il 29 febbraio 2016  non fornisce dati aggiornati su tale situazione definita “preoccupante” dall’Assessore e riporta (a una ricerca usando la parola meningite) come più recente un post a data  8/10/2015  su  Accelerated development of vaccine benefit-risk collaboration in Europe (ADVANCE).

La Regione ha comunque ritenuto utile offrire gratuitamente o in co-pagamento il vaccino ad ampie fasce della popolazione. Vale la pena vaccinarsi? Si chiedono, ci chiedono i genitori per i loro figli, per se stessi, per i loro parenti, per i loro amici. Riporto quanto scritto su Epicentro, il portale di epidemiologia dell’ISS: “In caso di focolai epidemici da meningococco C, le attuali raccomandazioni internazionali indicano l’opportunità d’introduzione della vaccinazione su larga scala nell’area geografica interessata quando l’incidenza è superiore a 10 casi per 100.000 abitanti nell’arco di tre mesi”[16].  L’incidenza in Toscana è, ripeto, di 0,83 casi per100.000 abitanti in un anno.

Il vaccino non è una novità

La Fig. 2 illustra l’andamento della meningite da meningococco C in Italia: è evidente come la malattia si sia mantenuta costante dal 1994 al 2001, abbia registrato un incremento significativo dal 2002 al 2005, seguita, dal 2006  da brusca riduzione, poi lievi oscillazioni del numero dei casi. I dati del 2015 sono identici a quelli del 2008. Non è possibile attribuire la riduzione dei casi segnalata dal 2006 all’ introduzione della vaccinazione dal momento che solo dal 2009-2010 il vaccino è offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati e che solo dal 2012 è stato inserito nel Piano Nazionale Vaccinazioni.

T2
Fig. 2 Andamento dei casi di meningococco C 1994-2015

Le oscillazioni del numero dei casi sono una costante di questa malattia, al di là delle copertura vaccinali. “La riduzione dei casi di meningite (negli USA N.d.T.) è iniziata nel 1990, prima della disponibilità del vaccino e prima del suo uso di routine. La riduzione dell’incidenza ha riguardato tutti i sierogruppi, compreso il sierotipo B che non è commercializzato negli USA[17]”: si legge  nell’aggiornamento sull’uso dei vaccini antimeningococco  dell’American Academy of Pediatrics, che sottolinea che: ”la vaccinazione di routine nei bambini in buona salute dai 2 mesi ai 10 anni non è raccomandata in assenza di un incrementato e persistente rischio di malattia meningococcica[18].”

La Toscana è stata tra le prime regioni a introdurre la vaccinazione, in un panorama nazionale molto disomogeneo per l’offerta dei nuovi vaccini; è stata proposta dal 2003 ai soggetti a rischio. Dal 2005 sono stati vaccinati con 3 dosi a 3-5-13 mesi tutti i nuovi nati e con 1 dose i bambini non vaccinati precedentemente di età inferiore ai 6 anni. Dal 2008 l’offerta vaccinale è stata modificata: 1 dose a 13 mesi e richiami a 6 e 12-14 anni. Ci eravamo  illusi di avere ottenuto una regressione della malattia grazie all’introduzione della vaccinazione, come riferiva una pubblicazione del 2012: “Nel 2010 non è stato notificato alcun caso di malattia meningococcica di sierogruppo C. Nel 2011 è stato notificato 1 caso in un soggetto non vaccinato nel gruppo di età 21-30 anni. Sebbene la relativamente bassa incidenza di malattia meningococcica non consenta una valutazione precisa dell’efficacia della vaccinazione (per cui solo studi di follow-up a lungo termine forniranno prove definitive), i nostri i dati suggeriscono fortemente che un effetto di protezione di gregge sia già iniziato nella Toscana cinque anni dopo l’attuazione della strategia di vaccinazione di massa[19]”.

Tale previsione, alla luce dei dati odierni, conferma la necessità di dati scientifici certi. Ci chiediamo, chiediamo: “Qual è il valore di copertura richiesto in Toscana per ottenere l’immunità di gregge?” La letteratura scientifica consultata non offre pareri unanimi.

Il vaccino: quanto è efficace, quanto dura la protezione?

La vaccinazione può offrire una protezione individuale, può ridurre il rischio di contrarre la malattia, ma non per tutti, né per sempre.  Il vaccino contro il Men-C ha mostrato un’efficacia nei bambini del 97% entro un anno dalla vaccinazione, che diminuisce al 68 % dopo 1 anno. Uno studio inglese afferma che l’efficacia a breve termine è del 97% (95% CI 77-99) per gli adolescenti e del 92% (95 CI 65-98) per i lattanti, ma tale protezione si esaurisce a breve termine dal momento che solo l’8-12% dei bambini che avevano completato il ciclo vaccinale con 3 dosi avevano anticorpi protettivi a 4 anni[20]. In altro studio solo il 25% dei bambini vaccinati in età compresa tra 2 mesi e 6 anni aveva anticorpi protettivi dopo 6 anni dall’inoculazione[21]. L’efficacia del vaccino antimeningococco C-ACYW-DT nell’adolescenza varia dall’ 80% al 85 % dopo 3-4 anni dalla somministrazione; l’efficacia diminuisce nel tempo. Non vi è alcuna efficacia o dati di efficacia disponibili per i vaccini Men-C-ACYW-CRM, Men-C-ACYW-TT or 4CMenB[22].

E’ interessante quanto riportato dalla scheda tecnica di alcuni vaccini, che sarebbe buona prassi fornire ai genitori prima di ogni vaccinazione.

Dalla scheda tecnica del Menjugate[23]:

  • La necessità di una dose di richiamo in soggetti già immunizzati con una singola dose (ovvero soggetti di età superiore ai 12 mesi immunizzati precedentemente) non è stata ancora accertata.
  • Non esistono dati su adulti con età pari o superiore a 65 anni
  • Immunogenicità: non sono stati eseguiti studi clinici prospettici di efficacia. Negli studi clinici, rispetto ai vaccini meningococcici non coniugati di tipo polisaccaridico attualmente in commercio, la risposta immunitaria indotta da Menjugate è risultata superiore nei bambini piccoli, bambini più grandi e negli adolescenti, mentre è comparabile negli adulti (vedi tabella). Inoltre, a differenza dei vaccini polisaccaridici non coniugati, Menjugate induce memoria immunologica dopo la vaccinazione, sebbene la durata della protezione non sia stata ancora stabilita.

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Riassumo: l’efficacia del Menjugate dopo 1 mese dalla somministrazione è del 78% nella fascia d’età 1-2 anni (epoca in cui il vaccino si somministra abitualmente), del 79% nella fascia 3-5 anni, per aumentare all’84% tra gli 11 e 17 anni e al 90% tra i 18 e 64 anni.

Anche la scheda tecnica di Menveo[24] andrebbe letta ai genitori e alle famiglie per fornire informazioni su efficacia e durata dell’immunità conferita.

T4

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Anche qui è utile riassumere: l’immunogenicità del Menveo verso il sierogruppo C  è del 73% dopo un mese per ridursi al 53% 12 mesi dopo la vaccinazione nei bambini 2-10 anni. I risultati sono migliori per gli adolescenti: l’84% 1 mese dopo la vaccinazione.

Che la vaccinazione sia stata efficace nel ridurre i casi di malattia, riducendo i numeri di portatori e creando herd immunity è dimostrato dall’andamento epidemiologico osservato in Inghilterra, Galles (paesi dove la vaccinazione è stata usata in modo massiccio) e anche in Canada, Paesi Bassi, Australia, ma non in Spagna[25]. Non che una vaccinazione di massa protegga da qualsiasi pericolo. Il pericolo, infatti, come ha rilevato uno studio, è che i vaccini antimeningococco creino una forte pressione selettiva sul meningococco con capsula di sierogruppo C, causando il suo passaggio al sierogruppo B, o altre capsule.

Evito di riportare le possibili reazioni avverse ai vaccini, facilmente consultabili al link della scheda tecnica e all’articolo citato http://www.assis.it/la-grande-paura-fatti-dicerie-e-invenzioni-sulle-meningiti-2-parte/. Sottolineo soltanto che, ancora una volta, nonostante il grande impegno della Regione Toscana per una campagna di vaccinazione di massa, sia del tutto assente un progetto di sorveglianza attiva delle reazioni avverse a questi vaccini, che è l’unico modo corretto per valutare sul campo il rapporto rischio/beneficio.

 

Conclusioni

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che i Paesi con tassi endemici alti (>10 casi/100.000 abitanti/anno) o intermedi (2-10 casi/100.000 abitanti/anno) di malattia invasiva meningococcica o paesi con frequenti epidemie utilizzino programmi di vaccinazione su larga scala. Nei paesi a bassa frequenza di malattia (< 2 casi/100.000 abitanti/anno) la vaccinazione è raccomandata per la popolazione a rischio, come bambini e giovani adulti che vivono in comunità, come campus universitari o caserme[26].

La meningite spaventa i genitori più di tante altre malattie. Non c’è da stupirsene: i mezzi di comunicazione amplificano a dismisura l’allarme per questa malattia, basandosi su dati di fantasia o posti in modo distorto. Una corretta informazione è un problema di primaria importanza, e fornirla è compito dei medici e delle autorità sanitarie, rendendo le persone consapevoli dell’ordine di grandezza dei fenomeni di cui si sta parlando[27]. In totale nel 2014 si sono registrati in Italia 177.031 incidenti stradali con lesioni a persone (181.660 nel 2013), che hanno causato 3.381 decessi (3.401 nel 2013) e 251.147 feriti (258.093 nel 2013). In media, nel 2014, ogni giorno si sono verificati 485 incidenti, sono morte 9 persone e ne sono rimaste ferite 688[28]. Si tratta ovviamente di fenomeni non paragonabili se non per rendere l’idea della proporzione numerica dei dati di cui stiamo parlando.

Il consenso sul fatto che le meningiti non rappresentano un pericolo di sanità pubblica è unanime[29]afferma Alessandro Lizioli, Direzione generale sanità – Regione Lombardia, regione, si noti, favorevole all’introduzione della vaccinazione di massa. Sul portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica si legge: “L’incidenza della meningite nel nostro paese non costituisce infatti un problema ingente di sanità pubblica, tuttavia la percezione del rischio legata a questa malattia è tale da sollevare il dubbio sulla utilità di vaccinare tutti i bambini “. [30]

Ho evidenziato in neretto l’espressione “percezione del rischio”, poiché essa è cosa molto diversa dal rischio stesso. Il punto è verificare chi determini la percezione del rischio tra i genitori e l’opinione pubblica in genere: le autorità sanitarie nella loro funzione di garanti della salute pubblica, una macchina politica sempre più invasiva dell’autonomia professionale della classe medica e paramedica o giornali e mass-media con evidenti conflitti d’interessi?

La sproporzione tra i dati dei media e la realtà oggettiva non è una novità, è già successo nel 2008 in Veneto. Allora l’epidemiologo Flavio Zucchini affermò: “Possiamo ritenere che nel caso del Veneto l’epidemia sia stata fortemente amplificata dai media e, forse, dalle case farmaceutiche che volevano cogliere l’occasione per incrementare le vendite del vaccino. È impossibile valutare se e quanti casi siano stati evitati dalla chemioprofilassi con gli antibiotici o dalla vaccinazione antimeningococco C, la quale presenta un periodo finestra di 10-14 giorni in cui comunque non si è protetti. Pertanto non possiamo dire con certezza quale sia stata l’effettiva efficacia della campagna vaccinale. Al momento, l’analisi costi-benefici del Ministero della Salute è a sfavore della vaccinazione di massa anche nelle categorie più a rischio… L’amplificazione mediatica ha portato a fenomeni d’isteria collettiva in mancanza di una chiara, corretta e diffusa informazione scientifica”.[31]

Questo articolo non è stato scritto per istruire processi contro l’autorità sanitaria, che pure ha abdicato al proprio ruolo abbandonando l’informazione ai sensazionalismi della stampa, e neppure intende negare che la vaccinazione non possa o non debba essere usata per ridurre la trasmissione della meningite attraverso la diminuzione dei portatori sani, a condizione che si rivolga, per l’appunto, ai soggetti che hanno la più alta probabilità di essere portatori sani, e non indiscriminatamente a chiunque abbia facoltà, desiderio o propensione a subire una vaccinazione. Lasciare l’opinione pubblica in balia dei venditori di paura produce inevitabilmente due conseguenze, e sono queste per l’appunto che combattiamo.

La prima conseguenza è che, rafforzando la falsa convinzione  dell’esistenza di un’epidemia, si inducono le persone ad agire come se l’epidemia esistesse davvero. Di conseguenza, anche senza alcun obbligo, si è verificata la corsa in massa alle vaccinazioni. Nessuna meraviglia che la farmaco-vigilanza sulle possibili reazioni avverse del vaccino sia stata ampiamente trascurata dai medici in questi mesi di vaccinazione a tappe forzate. La cosa paradossale è che un comportamento simile ha creato più ostacoli a dei seri interventi di contrasto della patologia di quanto non abbia prodotto vantaggi misurabili. Infatti, l’indiscriminato ricorso ai vaccini, sull’onda della paura scatenata dalla stampa, ha determinato una rapida contrazione delle scorte proprio di quei vaccini che invece s’intendeva rendere sempre disponibili per le fasce di età (15 ai 25 anni) che contengono il maggior numero di portatori sani e che sono il tramite più efficace della diffusione della meningite.

La seconda conseguenza è che panico e mancanza di corretta informazione costituiscono il terreno più favorevole per insediare stabilmente nell’opinione pubblica, e di rincalzo nella classe politica, l’idea che sia indispensabile vaccinare bambini di un anno o poco più contro la meningite, cioè che si debba rendere obbligatoria una nuova, ennesima, e del tutto superflua inoculazione vaccinale. La vaccinazione antimeningococco C dovrebbe essere la quindicesima di un calendario vaccinale sempre più affollato, preceduta da quelle contro poliomielite, difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae B, rotavirus, meningococco B, pneumococco, influenza, morbillo, parotite, rosolia, varicella. E naturalmente in un clima d’isteria collettiva, nessuno si assume il compito di avvisare i genitori che questa ennesima vaccinazione servirebbe a riparare dal rischio di una malattia rara, in Italia ancora più rara che in altri paesi, ma soprattutto di informarli in quale fascia di età l’immunizzazione potrebbe essere realmente utile. Non smetteremo di ripetere che è profondamente irrazionale, oltre che irrealistica, l’idea di vaccinare un bambino contro qualunque batterio o virus patogeno esistente al mondo indipendentemente dall’esame della probabilità di contrarre effettivamente la malattia. Sarebbe come far camminare un bambino tutta la vita in sedia a rotelle per evitargli il rischio di cadere mentre corre o cammina e prodursi una frattura. Un rischio, in quanto tale, va valutato per entità e frequenza. Senza tale valutazione il rischio, questo sì altissimo, è di passare da una politica sanitaria, dotata di una visione strategica e su dati epidemiologici reali, a una politica di marketing sanitario fondato sulle percezioni soggettive della gente, sulla volontà degli individui, ma non già su quella consapevole e informata, bensì sulla volontà artificialmente indotta da una stampa votata al sensazionalismo, o irresponsabile, o forse in altri casi collusa con chi disegna le grandi campagne di vendita dei prodotti farmaceutici.   Solo la consapevolezza del divario tra un rischio improbabile e uno probabile è ciò che costituisce la razionalità del nostro agire e l’unico vero strumento di tutela della salute pubblica e individuale. L’unica vera arma contro la meningite saranno i risultati dello studio da pochi giorni intrapreso su campioni della popolazione in Toscana e che ci permetteranno di comprendere qualcosa di più sulla distribuzione dei portatori sani per fasce di età, su quali fasce anagrafiche intervenire per ridurre la circolazione del batterio, su come insomma progettare una vaccinazione fondata sui dati dell’Istituto Superiore di Sanità, e non sugli articoli delle cronache locali.

 

[1] Meningococcal Vaccines: WHO position paper, November 2011.Weekly Epidemiological Record 2011:521–540.

[2] Jafri et al.: Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Population Health Metrics 2013 11:17.

[3]  http://sienafree.it/salute-e-benessere/257-salute/78858-meningite-vaccino-day-sabato-27-febbraio-sul-territorio-della-provincia-di-siena-modalita-della-giornata

[4] http://www.iss.it/binary/mabi/cont/Report_MBI_20151223_v4.pdf

[5] http://www301.regione.toscana.it/bancadati/atti/Contenuto.xml?id=5110281&nomeFile=Delibera_n.85_del_16-02-2016-Allegato-1

[6] Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS et al – Meningoccal disease – N Engl J Med 344, 1378-88, 2001

[7] Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter C L. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Dec;10(12):853-61.

[8] Soriano-Gabarró M, Wolter J, Hogea C, Vyse A. Carri age of Neisseria meningitidis in Europe: a review of studies undertaken in the region n. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Sep;9(9).

[9] Dominique A. Caugant, Georgina Tzanakaki & Paula Kr iz. Lessons from  meningococcal carriage studies. FEMS Microbiol Rev  31 (2007) 52–63

[10] Stephens D S. Biology and pathogenesis of the evolutionarily successful, obligate human bacterium Neisseria meningitidis. Vaccine, 2009, 27 (Suppl. 2):B71–77

[11] The immunological basis for immunization series: module 15 – meningococcal disease. Geneva, World Health Organization, 2010. (Available from http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599849_eng.pdf).

[12] http://www301.regione.toscana.it/bancadati/atti/Contenuto.xml?id=5110282&nomeFile=Delibera_n.85_del_16-02-2016-Allegato-2

[13] Il Tirreno 7 settembre cronaca di Pisa

[14] http://www.ansa.it/saluteebenessere/notizie/rubriche/salute/2015/10/24/meningite-un-caso-a-pisa-profilassi-per-pendolari-treno_69b4442c-3e5e-486e-b221-ec671008f9f8.html

[15] http://www301.regione.toscana.it/bancadati/atti/Contenuto.xml?id=5110279&nomeFile=Delibera_n.85_del_16-02-2016

[16] http://www.epicentro.iss.it/problemi/meningiti/meningite.asp

[17] http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2014/07/23/peds.2014-1383.full.pdf

[18] http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2014/07/23/peds.2014-1383.full.pdf

[19] Bechini A1, Levi M, Boccalini S, Tiscione E, Balocchini E, Canessa C, Azzari C, Bonanni P.Impact on disease incidence of a routine universal and catch-up vaccination strategy against Neisseria meningitidis C in Tuscany, Italy. Vaccine. 2012 Oct 5;30(45):6396-401. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.08.019. Epub 2012 Aug 23.

[20] Borrow R et al. Antibody persistence and immunological memory at age 4 years  after meningococcal group C conjugate vaccination in children in the United Kingdom. Journal of Infectious Diseases, 2002, 186: 1353–1357.

[21] Perrett K P et al. Antibody persistence after serogroup C meningococcal conjugate immunization of United Kingdom primary-school children in 1999–2000 and responseto a booster: A phase 4 clinical trial. Clinical and Vaccine Immunology, 2010,50:1601–1610.

[22] http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p04-meni-eng.php#a3

[23] http://www.torrinomedica.it/farmaci/schedetecniche/Menjugate.asp#ixzz41NxHbWsV

[24] http://www.torrinomedica.it/farmaci/schedetecniche/Menveo_Im_1_Fl_1_Sir_0_5_Ml.asp#axzz41NwpLvPI

[25] Larrauri A et al. Impact and effectiveness of meningococcal C conjugate vaccine following its introduction in Spain. Vaccine, 2005, 23:4097–4100.

[26] Meningococcal Vaccines: WHO position paper, November 2011.Weekly Epidemiological Record 2011:521–540

[27] Serravalle E. Vaccinazioni Alla ricerca del rischio minore Il leone Verde 2014

[28] https://casellario.inail.it/cs/cci/comunicazione/news-ed-eventi/istat-non-si-ferma-il-calo-degli-incidenti-e-dei-feriti-i-dati-sono-stati-forniti-dallultimo-rapporto-aciistat.html

[29] ttp://www.epicentro.iss.it/discussioni/meningiti/lizioli.asp

[30] http://www.epicentro.iss.it/discussioni/meningiti/meningiti.asp

[31] Versione on-line di Green n°13 aprile-maggio 2008. 10 domande sulla meningite meningococcica http://www.incaweb.org/green/n0013/index.htm)

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