Prova a vaccinarti di nuovo – male non ti farà,

Vaccinarsi due volte un gran vantaggio ha:

Se dovesse farti male o perfino ucciderti,

Noi tutti già siam pronti a rifiutar di crederci.

– Tratto da una circolare firmata “I dottori”, 1876

La legge ha sancito che i bambini che vorranno frequentare il nido d’infanzia e la scuola materna pubblica o paritaria dovranno essere sottoposti a dieci vaccinazioni (nove se nati prima del 2017).  Gli “inadempienti totali” sono più fortunati: potranno mettersi in regola eseguendo le vaccinazioni richieste. Ma quei bambini che erano stati precedentemente vaccinati solo contro alcune malattie (le vaccinazioni obbligatorie erano quattro in precedenza) dovranno integrare quelle mancanti. Un bel problema: non sono disponibili tutti i vaccini componenti, alcuni non esistono proprio (pertosse, difterite, morbillo, parotite, rosolia), altri pur commercializzati, non si riescono a reperire (emofilo, e a tratti anche il tetano). Da qui i dubbi dei genitori. La risposta fornita in genere è che non ci sono rischi nel ripetere vaccinazioni già eseguite.

Abbiamo verificato se davvero sia così, consultando le Linee guida degli USA Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Il documento, rivolto a medici e operatori sanitari, fornisce informazioni “sulle preoccupazioni che sorgono comunemente quando si vaccinano persone di varie età. Operatori e pazienti devono affrontare numerosi problemi, come il calendario e la tempistica delle varie somministrazioni, la raccolta dell’anamnesi per valutare controindicazioni e precauzioni, il numero di vaccini da somministrare, la raccolta del consenso informato dei genitori, l’interpretazione e la risposta agli eventi avversi”.

Cosa riportano le Linee guida

Non riportiamo la traduzione completa del documento, facilmente consultabile. Ci limiteremo a segnalare quelle parti che possono essere utili ai genitori relativamente alle procedure utili per vaccinare i propri figli nella massima sicurezza possibile.

E’ pericoloso somministrare un numero maggiore di dosi di antitetanica?

La Guida risponde così:

Alcuni vaccini (ad esempio quello del tetano e difterite per adulti [Td], difterite e tetano [DT] pediatrico, antitetanica) producono un numero maggiore di reazioni locali o sistematiche in alcuni destinatari quando sono somministrati più frequentemente di quanto raccomandato. (Pag 14)

La vaccinazione antitetanica è sempre presente nei vaccini combinati (esavalente, pentavalente, tetravalente, trivalente o bivalente). Sull’uso di queste combinazioni si legge: La somministrazione anzitempo di dosi aggiuntive di vaccini con anatossina tetanica che non tenga conto degli intervalli di tempo raccomandati può aumentare il rischio di gravi reazioni locali. Esempi di tali vaccini includono DTaP, DT (per bambini) e Td (per adolescenti ed adulti). Dosi aggiuntive di vaccini contenenti anatossina tetanica possono essere adatti per certi pazienti, inclusi i bambini che hanno ricevuto il vaccino DT o il vaccino Td e devono avere protezione per la pertosse (in DTaP o Tdap) o per gli immigrati con profilo vaccinale incerto. (Pag 20-21).

Il rischio di reazioni e complicazioni dopo la somministrazione di anatossina tetanica è noto da tempo e anche Autori italiani autorevoli ne hanno scritto. Bartolozzi G in Vaccini e vaccinazioni Masson 2002, pagina 622:

“L’incidenza e la gravità delle reazioni collaterali spiacevoli, soprattutto quelle locali, dopo la somministrazione di anatossina tetanica possono essere influenzate da vari fattori:

  • soprattutto dal numero di dosi precedenti;
  • dalla quantità di anatossina (anche se non è del tutto chiaro);
  • dalla via di inoculazione;
  • dalla presenza di adiuvanti;
  • dalla presenza o meno di altri antigeni nella preparazione.

…Molti studi hanno trovato un’analogia tra livelli di antitossina circolante e grado di reazioni locali. Queste reazioni intense avvengono a distanza di 2-8 ore dall’iniezione soprattutto in quei soggetti a cui sono stati praticati molti richiami e che hanno in circolo livelli elevatissimi di antitossina. Si pensa che anticorpi preformati producano complessi con l’anatossina, che si depositano sulla cute inducendo una reazione di ipersensibilità di tipo II (reazione di Arthus).: è questa la ragione per cui vengono scoraggiati troppi richiami di anatossina tetanica (non oltre i sei, prima dei sette anni).”

 

Per immunizzare i bambini, in assenza dei vaccini monocomponenti, si ricorre all’uso dei vaccini combinati, che sono così descritti dalla Guida statunitense.

I vaccini combinati

I Vaccini combinati incorporano in un unico prodotto più vaccinazioni e possono essere usati ogni qualvolta sono indicati alcuni componenti della combinazione e gli altri componenti non sono controindicati e se autorizzati dalla FDA. L’uso di vaccini combinati può ridurre il numero di iniezioni ricevute dai pazienti e alleviare l’apprensione che ne deriva. Gli studi dimostrano che genitori e operatori sanitari trovano scomodo effettuare più iniezioni durante singole visite. I vantaggi potenziali dei vaccini combinati includono:

  • migliori tassi di copertura vaccinale;
  • recupero in tempi ragionevoli per quei bambini in ritardo con il programma vaccinale;
  • riduzione dei costi di spedizione e gestione delle scorte;
  • riduzione dei costi per le visite accessorie di assistenza sanitaria rese necessarie dai differimenti nella vaccinazione;
  • facilità nell’aggiungere nuovi vaccini nei programmi vaccinali.

I potenziali svantaggi dei vaccini combinati includono:

  • frequenza maggiore di reazioni avverse durante la somministrazione di vaccini combinati rispetto alla somministrazione di antigeni separati durante la stessa visita, come febbre che si verifica con la somministrazione del vaccino MPRV e la combinazione del vaccino di DTaP-HepB-IPV;
  • confusione e incertezza sulla selezione delle combinazioni di vaccino e sulla programmazione delle dosi successive, specialmente quando le vaccinazioni sono somministrate da medici diversi che potrebbero usare prodotti differenti;
  • ridotta copertura dell’agente patogeno se il prodotto combinato copre meno varianti dell’agente per una particolare malattia prevenibile con il vaccino;
  • dosi addizionali di certi antigeni nel prodotto di combinazione (ad esempio, un medico che somministra 4 dosi del vaccino DTaP-HepB-IPV darà una dose aggiuntiva del componente epatite B);
  • durata dell’immunità ridotta rispetto a quella fornita dai vaccini monocomponente.

L’impatto economico dell’uso di vaccini combinati è poco chiaro perché i prodotti combinati possono potenzialmente far accrescere o diminuire i costi se confrontati con vaccini con singolo antigene. Il prezzo di un vaccino combinato può eccedere il prezzo totale dei singoli vaccini che contengono gli stessi antigeni. Tuttavia, i vaccini combinati possono avere un miglior valore economico complessivo se consideriamo i costi diretti e indiretti delle iniezioni addizionali, delle vaccinazioni differite od omesse, e della gestione e stoccaggio addizionali.

L’uso del vaccino combinato è generalmente preferibile rispetto ad iniezioni separate di vaccini mono-componente equivalenti. Tra le considerazioni da fare, c’è da tener conto della valutazione del medico, della preferenza del paziente e del potenziale rischio di eventi avversi. Un’eccezione è la prima dose di MPRV. A meno che il genitore o l’operatore sanitario esprima una preferenza per il vaccino MPRV, la prima dose del vaccino MPR e del vaccino per la varicella dovrebbero essere somministrate nei bambini di età 12-47 mesi, quindi disgiuntamente. A questo proposito la Guida indica, indicando come voce bibliografica: Marin M, Broder KR, Temte JL, Snider DE, Seward JF. Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-3):1-12

Nella maggior parte delle situazioni bisognerebbe evitare la somministrazione di antigeni aggiuntivi contenuti in un vaccino combinato. L’uso di vaccini combinati che contengono certi antigeni non indicati al momento della somministrazione al paziente è giustificato quando

  • l’antigene addizionale non è controindicato,
  • prodotti che contengono solamente gli antigeni necessari non sono prontamente disponibili, e
  • i benefici potenziali al paziente superano i rischi potenziali per eventi avversi associati agli antigeni addizionali.

Una dose aggiuntiva di  vaccini a virus vivo e Hib o del vaccino per epatite B non è stata reputata dannosa. Tuttavia, il rischio di un evento avverso può aumentare quando dosi aggiuntive sono somministrate anzitempo rispetto all’intervallo raccomandato per certi vaccini (ad esempio i vaccini contro il tetano o antipneumococcico polisaccaridico).
È probabile che un medico vaccinatore non abbia i vaccini disponibili che contengano solamente gli antigeni necessari, in base alla storia vaccinale di un bambino. Alternativamente, nonostante i vaccini indicati siano disponibili, è probabile che il medico vaccinatore preferisca usare un vaccino combinato per ridurre il numero di iniezioni. In tali casi, i benefici e i rischi, in casi di somministrazione di un vaccino combinato con un antigene non necessario, dovrebbero essere oggetto di discussione e di attenta considerazione con i genitori o il paziente stesso.

Quando vengono somministrati i vaccini a virus inattivo o vaccini costituiti da subunità (quali quelli assimilati agli adiuvanti dei Sali di alluminio), la reattogenicità del vaccino deve essere considerata alla luce dei benefici e dei rischi della somministrazione delle dosi aggiuntive

Conclusioni

In Italia il Gruppo tecnico consultivo nazionale sulle vaccinazioni, istituito il 25 settembre 2017 presso la Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria di questo Ministero, ha predisposto, su richiesta dalle Regioni, le tabelle aventi lo scopo di fornire agli operatori impegnati nell’applicazione del DL 73/2017 uno schema di riferimento per il recupero dei soggetti inadempienti 15/01/2018 CIRCOLARE del Ministero della Salute Vaccinazioni: schema 2018 per il recupero dei minori inadempienti.

“Si sottolinea che il vaccino di prima scelta per la vaccinazione dei bambini di età < 7 anni è l’esavalente in quanto consente di garantire la miglior compliance vaccinale; di seguito sono descritti anche altri prodotti che è possibile impiegare per la vaccinazione primaria e i richiami sia in soggetti di età < 7 anni, in alternativa all’esavalente, sia nei soggetti di età ≥ 7 < 17 anni.”

La normativa riconosce quindi la possibilità di eseguire prodotti alternativi all’esavalente. Sembrerebbe opportuno, dal momento che è tecnicamente possibile, fornire i vaccini monocomponenti per quei genitori che intendono adeguarsi alla normativa nella massima sicurezza possibile.

Si ringrazia per la traduzione dei contenuti la Dott.ssa Valeria Bianchi