Che fine ha fatto la meningite? Da protagonista assoluta sulle prime pagine dei giornali, soprattutto toscani, da ospite d’onore di tutti i talk-show televisivi, la meningite è tornata nel suo ambito: una patologia rara, causata da agenti infettivi diversi.
Chi aveva gridato all’epidemia è stato smentito dallo stesso Ministero della Salute, che, con colpevole ritardo ha affermato che l’epidemia era solo mediatica, come da noi sostenuto in tempi non sospetti. (https://youtu.be/IQdF1fI-qA4)
Quanto avvenuto in Toscana (dove il rilevato aumento dei casi di meningococco C è stato causato anche dai nuovi metodi diagnostici utilizzati, capaci di tipizzare velocemente i ceppi responsabili della malattia) era già successo in Veneto e probabilmente ricapiterà in qualche altra regione, perché è tipico dell’epidemiologia del meningococco comportarsi così. Allora giornali e televisioni torneranno ad ingigantire il rischio, mutandone la percezione reale.
La riflessione che proponiamo traccia un bilancio di quanto avvenuto, augurandoci che gli argomenti di sanità siano finalmente affrontati con equilibrio e correttezza.

La Regione Toscana tira un sospiro di sollievo apprendendo i dati che riguardano le meningiti da meningococco notificate nel 2018. I valori sono ancora in diminuzione rispetto al 2017 quando i casi furono 17 e senza decessi. Nel 2018 sono stati 14 (con 3 persone decedute). Una “normalizzazione” a fronte “dell’Epidemia del biennio 2015/16”, periodo che ha visto complessivamente 78 casi di meningite con 14 decessi.

Nel recente report dell’ARS Toscana si sottolinea l’ampia diffusione, in quel biennio, del batterio Meningococco C e del ceppo “ipervirulento” ed “ipertrasmissibile” C:ST-11, responsabile di 61 casi con 13 decessi (letalità 21,3%). Nel rapporto dell’ARS viene anche ricordata l’affermazione dell’ISS fatta a suo tempo in cui si parla di meningite come di una epidemia “…solo mediatica dovuta all’accavallarsi di notizie di cronaca che riportavano casi di meningite, molti gravi e alcuni fatali, che ha destato un’eccessiva preoccupazione nella popolazione e generato la convinzione che fosse in atto un’epidemia di meningite. Da qui la corsa ai vaccini, con difficoltà dei centri vaccinali a far fronte all’improvviso aumento di richieste. Di fatto con l’eccezione della Toscana dove sono già stati posti in atto i provvedimenti necessari, i casi di meningite in Italia sono sostanzialmente stabili da anni”.

A posteriori fanno quasi sorridere queste dichiarazioni perché come ben sappiamo le informazioni che i media hanno diffuso sulle meningiti, specie all’inizio del 2017, provengono proprio dalle strutture sanitarie di epidemiologia dell’ISS e dintorni. Insomma, la tattica utilizzata è stata quella di spaventare la popolazione attraverso i dati reali, enfatizzandoli in tutti i TG, quotidiani, periodici e sale parrocchiali, creando allarme e lasciando all’utenza come unica strada logica e obbligatoria la profilassi vaccinale, per poi arrivare a negare questa responsabilità attribuendola ad una stampa improvvida.
A conferma di questo in Toscana è stato proposto per l’occasione l’uso del vaccino ACWY125 “per gli adulti”, poi largamente utilizzato dalla popolazione su consiglio spassionato delle strutture sanitarie locali che hanno approntato misure temporanee straordinarie1.

Tuttora il ragionamento più diffuso che l’utenza ha assimilato nei confronti del vaccino antimeningococcico, è che la sua somministrazione sia sempre e comunque vantaggiosa, indipendentemente dai dati di efficacia, di durata e di sicurezza. Potremmo avere una idea precisa del rapporto rischio/beneficio del vaccino solo se tutte le sospette reazioni avverse (ADR) fossero notificate ma, purtroppo, come ammesso dall’AIFA stessa, è ben nota la loro sottonotifica.
La sotto-segnalazione o “under-reporting” è il fenomeno più comune di tutti i sistemi di segnalazione spontanea. La farmacovigilanza passiva, basata sul reporting spontaneo, sottostima le ADR in modo sistematico e significativo. Per quantificare correttamente gli AEFI (Adverse Events Following Immunization) o altri eventi inaspettati, occorrerebbe invece realizzare degli studi analoghi agli RTC, cosa che non viene neanche menzionata nel programma epidemiologico. Si tratta di una criticità evidente che porta al fallimento dell’obiettivo primario dell’AIFA nella raccolta delle segnalazioni.

Dichiarare la possibilità dell’insorgenza di reazioni averse, fornire informazioni totali, come il comunicare che il 70% della popolazione prima o poi coltiva il suo meningococco in gola senza nessuna conseguenza visibile, smettere di proporre la malattia secondo la visione immunologica e infettivologica corrente, è ritenuto possa insospettire la popolazione, allontanandola dalla vaccinazione.
Come fare allora? La cosa più efficace per convincere il consumatore a vaccinarsi e a vaccinare i propri figli per il meningococco, è evidentemente quella oramai collaudata: diffusione ad hoc di notizie allarmanti tramite stampa e personale sanitario addestrato, rassicurazione sulla innocuità delle profilassi, promozione dei risultati di incremento dei vaccinati e della conseguente protezione dalle malattie infettive2.

Sorveglianza post marketing in Italia

Nel report AIFA2017 le segnalazioni di sospetta reazione avversa (ADR) in Italia ai vaccini antimeningococcici (Men B, Men C, Men A-C-W135-Y) sono state 2.770. Il 78% delle segnalazioni riguarda l’antimeningococcico di tipo B, il 16,5% il tipo ACWY e il 5,5% il tipo C.

Come abbiamo segnalato qui, essendo farmaco sottoposto a monitoraggio addizionale, per il vaccino meningococco B l’attenzione alle segnalazioni di ADR ed il principio di precauzione dovrebbero essere obiettivi primari….ma non è così. Infatti secondo i primi dati tale vaccino ha prodotto un elevato numero di ADR, almeno rispetto ad altri vaccini per la profilassi della meningite, ma nonostante ciò viene data per scontata la sua innocuità. Ci sono voci che promuovono l’uso indiscriminato del vaccino senza considerare la possibilità di generare reazioni avverse nella popolazione sottoposta a vaccinazione (vedi nota 3).
Ci si aspetterebbe che l’AIFA trasmettesse i dati all’ISS e al Ministero ed essi organizzassero un serio monitoraggio, con programmi di farmacovigilanza attiva, su tutto il territorio nazionale.
La sorveglianza post marketing dovrebbe avere questo compito ed evidenziare eventuali criticità dopo l’approvazione e la commercializzazione sia dei farmaci che dei vaccini. La farmacovigilanza attiva oltretutto ridurrebbe la sottostima di tutte le ADR.

In una realtà così confusa in cui le anagrafi vaccinali sono varie ed eterogenee, dove le Regioni agiscono con delle leggi ad hoc, dove le segnalazioni di ADR sono condizionate da mille intralci, dove l’acceso scolastico è limitato dal rispetto della legge Lorenzin, la popolazione non viene adeguatamente informata su come operare delle scelte che riguardano la salute primaria.

Cosa occorre per compiere una segnalazione di ADR (per tutti i farmaci ed i vaccini)

(per approfondimenti sulle segnalazioni leggi qui)

Concretamente questo procedimento è condizionato da diversi fattori in gran parte soggettivi.
Il primo fattore è quello dell’individuazione del sintomo che può essere messo in relazione con il vaccino. Questo dipende dalla situazione di salute del soggetto trattato, dai farmaci che prende e dalla osservazione dei sintomi.

Il secondo riguarda la temporalità dell’Evento Avverso. Questo fattore dipende essenzialmente dalla tempestività della segnalazione al medico o al pediatra.

La segnalazione di una ADR a un sanitario è determinante per il riconoscimento della ADR stessa. Generalmente il soggetto colpito o i genitori non hanno competenze in merito. Se il sanitario non dà credito al soggetto che segnala o nega eventuali possibilità di relazione causale, la trafila spesso si interrompe andando a incrementare l’under-reporting.

Altro passaggio chiave è quello che avviene, a carico di AIFA, nella fase di passaggio tra ADR e l’eventuale riconoscimento di un determinato AEFI. L’algoritmo che ne determina il collegamento è complesso e dipende dalla tipologia di vaccino, da cause alternative ecc.4,5. La sorveglianza passiva post-marketing è basata sulla raccolta delle segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse al farmaco. È un sistema a basso costo che richiede limitate risorse organizzative, la cui efficacia dipende dalla segnalazione delle sospette reazioni avverse. La sotto-segnalazione o“under-reporting” è il fenomeno piu comune di tutti i sistemi di segnalazione spontanea, noto da tempo e ancora molto diffuso 1,6: e stato stimato che solo il 6% di tutte le ADR vengano segnalate7.
La sorveglianza attiva, al contrario, cerca di accertare tutti gli eventi avversi, attraverso un processo pre-organizzato continuo. I progetti di vaccinovigilanza attiva permettono la raccolta di sospetti AEFI, incoraggiando e facilitando le segnalazioni da parte degli operatori sanitari, in situazioni specifiche (per esempio per nuovi vaccini e per periodi limitati di tempo). La presenza di questi progetti puo portare ad un aumento significativo del numero di segnalazioni inserite in RNF e puo influenzarne pertanto l’andamento temporale (Serravalle E. La sorveglianza postmarketing in Italia. Considerazioni sul Rapporto Vaccini 2017 Terapie d’avanguardia. Numero 15 – 2018).

Conclusioni

Le meningiti batteriche da meningococco hanno rappresentato un banco di prova di come si siano mosse le autorità sanitarie nell’outbreak del 2015/16 in Toscana dando prova anche di comportamenti coerenti, ma anche dopo queste esperienze andate a buon fine, rimangono alcuni interrogativi: il meningococco produce sepsi in modo sporadico, quali sono gli elementi che caratterizzano i soggetti colpiti? Oltre al consiglio di somministrare antibiotici in caso di infezione ai soggetti stanti a stretto contatto con il paziente si é indagato il motivo per cui non si hanno casi di trasmissione a persone in stretto rapporto con gli ammalati? Come mai alcuni soggetti sviluppano sintomi più gravi di altri e/o reagiscono meno efficacemente ai trattamenti sanitari? Questi elementi andrebbero indagati a fondo. Gli studi sono insufficienti e la nostra Associazione ha da tempo promosso e dato valore alla prevenzione primaria. Nei casi colpiti da sepsi meningococcica non esistono informazioni sufficienti e indagini che riguardano gli stili di vita, i comportamenti e informazioni essenziali che ci possano aiutare a capire meglio nessi causali favorenti su questa drammatica e spesso letale patologia.

Considerando che sono gli organismi stessi come AIFA, ISS e Ministero a raccogliere, a valutare e emanare dati e disposizioni sulle profilassi vaccinali in Italia, osserviamo quanta strada ancora si debba percorrere per fornire criteri e informazioni oggettive e realistiche ad una popolazione sempre più frastornata dalle notizie e indicazioni spesso fuorvianti e antiscientifiche che riceve.
Una recente ricerca (vedi nota 6) sulle attitudini della popolazione europea verso i vaccini, nonostante tutte le campagne di rassicurazione sfociate nella legge 119/17, vede il 46% degli italiani temere effetti collaterali gravi in seguito ai vaccini. Leggiamo che il dato è condiviso nella popolazione generale europea il cui 48% percepisce il pericolo di effetti collaterali gravi e frequenti, tale percentuale supera il 50% in ben sedici paesi europei.
Questo dato ci deve far riflettere sulla realtà delle ADR che si presentano nella popolazione sottoposta a vaccinazione. Sono dati generali che interessano una vasta popolazione che vive sulla propria pelle gli eventi che possono essere collegabili. E’ vero che spesso non lo sono e che è necessario rispettare un algoritmo complesso per arrivare alla determinazione del nesso di causalità, ma i dati pubblicati dal Report dell’AIFA sulla sorveglianza post marketing parlano chiaro: i tassi di segnalazione riportati nel report sulla sorveglianza sono decisamente inattendibili7. Questo fatto ha un peso rilevante sulla scelta e condiziona grandemente la possibilità di essere informati sulle condizioni reali determinanti la pratica vaccinale.

Note:

Le misure temporanee della Regione Toscana. In considerazione dell’aumento dei casi di meningite da Neisseria meningitidis di sierotipo C registrati a partire dal 2015, la Regione Toscana ha attivato misure di promozione della vaccinazione valide fino al 30 giugno 2017 integrative a quelle previste dal calendario vaccinale nazionale. La vaccinazione contro il meningococco è sempre offerta gratuitamente secondo il calendario vaccinale regionale:

  • ai nuovi nati: prima dose al 13-15°mese di vita (preferibilmente al 15°), seconda dose dai 6 annicompiuti ai 9 non compiuti, terza dose a 13 anni compiuti
  • ai ragazzi dai 9 anni compiuti ai 20 non compiuti, già vaccinati con una dose di vaccino da più di cin-que anni, sarà offerta gratuitamente e attivamente il richiamo della seconda o della terza dose, convaccino coniugato tetravalente ACWY
  • ai non vaccinati di qualsiasi età, fino al compimento dei 20 anni
  • ai soggetti a rischio (per esempio con condizioni associate a immunodepressione, malattie croniche debilitanti, soggetti trapiantati o candidati al trapianto). Come misura temporanea, valida fino a giugno 2017 l’offerta gratuita è estesa a:
  • su richiesta, alle persone tra i 20 e i 45 anni residenti o con domicilio sanitario nell’area della ASL Toscana Nord Ovest (province di Massa e Carrara, Lucca, Pisa, Livorno) e della ASL Toscana Sud Est (province di Grosseto, Siena, Arezzo)
  • su richiesta, alle persone dai 20 anni compiuti residenti o con domicilio sanitario nell’area dell’ASL Toscana Centro (province di Firenze, Prato, Pistoia)
  • alle persone sottoposte a profilassi in quanto contatti di un caso di meningococco C. Queste persone sono individuate dai Servizi di igiene pubblica delle ASL
  • alle persone che hanno frequentato la stessa comunità in cui si è verificato un caso di sepsi/meningite da meningococco C nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi con contatto stretto o regolare, su va valutazione dei Servizi di igiene pubblica della ASL
  • su richiesta, agli studenti fuori sede delle Università presenti sul territorio toscano (non residenti e privi di domicilio sanitario in Toscana), previa presentazione di un documento di iscrizione valido per l’anno in corso. L’offerta con compartecipazione alla spesa è inoltre estesa a:
  • su richiesta, alle persone di 45 anni compiuti, residenti o con domicilio sanitario nella ASL Toscana Nord Ovest (province di Massa e Carrara, Lucca, Pisa, Livorno) e della ASL Toscana Sud Est (province di Grosseto, Siena, Arezzo)
  • su richiesta, alle persone non residenti e prive di domicilio sanitario in Toscana che frequentano in modo continuativo il territorio toscano, previa presentazione della documentazione che attesti la presenza ricorrente o continuativa sul territorio toscano. Nella circolare n. 5783 del 1 marzo 2016,14 il Ministero della Salute non ha ritenuto necessario fornire specifiche raccomandazioni a coloro che si recano in Toscana nelle aree maggiormente interessate dai casi di meningococco C per viaggi di lavoro o soggiorni turistici occasionali. Ha tuttavia raccomandato la vaccinazione (messa a disposizione dalla Regione di residenza) per le persone che si recano per periodi prolungati e continuativi per ragioni di studio o lavoro e ha ricordato i rischi associati alla frequentazione di locali sovraffollati e all’abitudine all’alcol o al fumo.

Caratteristiche dei vaccini. I vaccini contro le meningiti batteriche sono da somministrare per via intramuscolare e sono tutti vaccini inattivati contenenti componenti antigeniche dell’agente patogeno.1,3,15. I vaccini anti meningococco sono di due tipi. I vaccini coniugati (disponibili contro il sierotipo C o contro i sierotipi A, C, W135 e Y) vengono preparati legando alcune proteine ai polisaccaridi della superficie del meningococco per rendere il vaccino più efficace. I vaccini polisaccaridici (disponibili contro i sierotipi A, C,W135) suscitano una risposta immunitaria meno vivace.

http://old.iss.it/binary/mabi/cont/Report2017.pdf

https://www.liberidallameningite.it/chi-siamo/comitato/

http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Guida_valutazione_reazioni_avverse_osservabili_dopo_vaccinazione_2.pdf

Vedi premessa pag. 6 del documento

I vaccini e le vaccinazioni sono una risorsa inestimabile per la tutela della salute individuale e collettiva, nonostante ciò la loro affidabilità è sempre più frequentemente minata da timori spesso infondati o esageratamente amplificati di insorgenza di possibili eventi avversi gravi. A volte questi ultimi sono osservati dopo vaccinazione, spesso si tratta di eventi solo coincidenti temporalmente con la vaccinazione, più raramente possono essere reazioni avverse. Riconoscere che si tratta di reazioni avverse presuppone un background di conoscenze sulla patologia osservata, sulla tipologia di vaccino quello specifico vaccino. Una volta appurato che si tratta di una reazione avversa, rimane da verificare se nel caso particolare del soggetto vaccinato con quello specifico vaccino, il quadro osservato è correlabile alla vaccinazione eseguita, bisogna quindi effettuare una valutazione del nesso di causalità che dovrà tener conto della presenza o assenza di cause alternative (Algoritmo WHO vaccini: http://www.who.int/vaccine_safety/publications/ gvs_aefi/en/).

Algoritmo http://www.who.int/vaccine_safety/publications/gvs_aefi/en/

http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato1707996.pdf

https://www.sanita.puglia.it/documents/36126/4921952/Sorveglianza+degli+eventi+avversi+a+vaccino+in+Puglia+Report+2013-2017/

http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/farmacovigilanza

Riferimenti:

1. Inman WHW, Weber JCP. The United Kingdom. In: Monitoring for Drug Safety. Inman WHW (Ed.). MTP Press, Lancaster, 1986; pp. 13-47.
2. Cosentino M1, Leoni O, Banfi F, Lecchini S, Frigo G Attitudes to ad-verse drug reaction reporting by medical practitioners in a Northern Italian district. Pharmacol Res. 1997 Feb;35(2):85-8.
3. Lopez-Gonzalez E1, Herdeiro MT, Figueiras A. Determinants of un-der-reporting of adverse drug reactions: a systematic review. Drug Saf. 2009;32(1):19-31. doi: 10.2165/00002018-200932010-00002.
4. Tandon VR, Mahajan V, Khajuria V, Gillani Z. Under-reporting of ad-verse drug reactions: A challenge for pharmacovigilance in India. Indian J Pharmacol [serial online] 2015 [cited 2018 Sep 22];47:65-71. Available from: http://www.ijp-online.com/text.asp?2015/47/1/65/150344.
5. Christopher Moses, Leo A. Celi, MD, MPH, MS, and John Marshall, PharmD Pharmacovigilance: An Active Surveillance System to Pro-actively Identify Risks for Adverse Events. Popul Health Manag. 2013 Jun; 16(3): 147–149.Published online 2013 Jun 1. doi: 10.1089/pop. 2012.0100.
6. Montastruc JL, Durriel G, Lacroix I, Lapeyre-Mestre M, Damase-Mi-chel C, Bagheri H, Sommet A. Which pharmacovigilance for vaccines? Bull Acad Natl Med. 2016 Feb;200(2):241-250.
7. Gupta, Rohini; Malhotra, Apoorva; Malhotra, Pavan. A stu-dy on determinants of underreporting of adverse drug reactions among resident doctors. International Journal of Research in Medical Scien-ces, [S.l.], v.6, n.2, p.623-627, jan. 2018. ISSN 2320-6012. Available at: http://www.msjonline.org/index.php/ijrms/article/view/4333 Date accessed: 21 sep. 2018. doi:http://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20180310.