Editoriali

Il morbillo non è la nuova peste

5 Ago , 2014  

Il morbillo è da qualche tempo sotto le luci della ribalta. Vengono segnalati con puntualità i casi che si verificano un po’ in tutta Italia, sia tra la popolazione generale che tra gruppi particolari, come personale sanitario o studenti in medicina. Facciamo il punto su questa malattia.

Nel nostro paese è’ stato istituito un sistema nazionale di sorveglianza del morbillo con la lettera circolare del Ministero della Salute del 20 febbraio 2013 in base agli obiettivi del Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015 (Pnemorc).Per raccogliere i dati sui casi notificati di morbillo e rosolia è stata creata un’apposita piattaforma web, disponibile sul sito del sistema di sorveglianza integrata del morbillo e della rosolia. A partire da gennaio 2014, il reparto di Epidemiologia delle malattie Infettive (Cnesps), con il contributo del reparto di Malattie virali e vaccini attenuati (Mipi) dell’Istituto superiore di sanità, presenta su EpiCentro i dati nazionali della sorveglianza integrata in un bollettino periodico “Morbillo & Rosolia News” a cadenza mensile. Analoga attenzione avviene a livello europeo. Se lo sforzo per avere dati aggiornati in tempo quasi reale sulla malattia e sulle possibili complicanze è imponente, è del tutto assente qualsiasi accenno a programmi di vaccino vigilanza attiva protratti nel tempo, che registrino la possibili reazioni avverse e gli effetti collaterali della vaccinazione. Il punto, lo ribadiamo, è di valutare in termini corretti il rapporto rischio/beneficio della vaccinazione, che si inserisce comunque in un programma che prevede 8-9 precedenti immunizzazioni contro altrettante malattie, che possono arrivare sino a 27 inoculi comprendendo i richiami. Cosa succeda al sistema immunitario del bambino a distanza di tempo (a breve, medio e lungo termine) dopo tutte queste somministrazioni, soprattutto iniziate nei primi mesi di vita, rimane sconosciuto.

La situazione in Europa

La strategia del catastrofismo, che è ricorrente quando si parla di vaccini, sottolinea la pericolosità della malattia, la sua diffusione, il rischio delle complicazioni. Riteniamo pertanto utile fornire i dati reali perché ognuno possa farsene un’idea personale. Il numero di casi di morbillo segnalati nella Regione europea dell’Oms nel primo trimestre del 2014 è diminuito del 19% rispetto allo stesso periodo del 2013. Sono stati segnalati 6335 casi in 28 Paesi (21 Paesi hanno segnalato zero casi). L’83% dei casi è stato segnalato da 4 Paesi: Federazione Russa (n=2590; 41%), Ucraina (n=977; 15%), Georgia (930; 15%) e Italia (791; 12%). Tra i 28 Stati membri dell’Ue i casi segnalati sono stati 1390, corrispondenti al 25% dei casi segnalati nella regione. Il 62% dei casi totali è stato confermato in laboratorio e oltre il 40% dei casi sono rappresentati da adulti di età ≥20 anni. Il 10% dei casi si è verificato in bambini sotto l’anno di età1. Oltre 3000 casi sono stati ricoverati ( i motivi non sono precisati).morbillo1

La situazione in Italia

In Italia i casi segnalati dall’inizio dell’anno sono 1259; di questi il 51,5% è stato confermato in laboratorio. Nel 2013 erano stati 2.247. Nel 2014 Il maggior numero di casi del 2014 si è verificato in Piemonte, Liguria e Emilia-Romagna che insieme hanno segnalato il 66,3% dei casi osservati (Piemonte 39,2%, Liguria 15,0% e Emilia-Romagna 12,1%). L’incidenza dei casi di morbillo nei primi cinque mesi del 2014 è stata pari a 2,1 casi per 100.000 abitanti. L’incidenza più elevata è stata osservata in Liguria con 12,1 casi per 100.000, seguita dal Piemonte con 11,3 e dall’Emilia-Romagna e dalla Sardegna con 3,5 e 3,3 casi per 100.000 rispettivamente.morbillo2

Le Province Autonome di Bolzano e Trento segnalano un’incidenza della malattia inferiore alla media nazionale nonostante una copertura vaccinale molto al di sotto della media nazionale (rispettivamente 71,5% e 87,4% nel 2012)2morbillo3

L’età del morbillo

Più della metà dei casi (57%) aveva un’età compresa tra 15 e 39 anni (età mediana: 22 anni). La maggior parte dei casi (720 casi pari al 57,2%) si è verificato nella fascia di età 15-39 anni. Il 13,2% dei casi (n=166) sono stati osservati in bambini al di sotto dei cinque anni di età, di cui 50 in bambini con meno di un anno. L’85% era non vaccinato3.morbillo4

La ripartizione per età dei casi di morbillo in Italia ricalca quanto si registra in Paesi con programmi vaccinali simili: l’ incremento della malattia tra i bambini al di sotto dell’anno di età e tra adolescenti e adulti.

Il morbillo nei lattanti

Da malattia eccezionale nel primo anno di vita del bambino4, grazie alla protezione conferita dagli anticorpi materni, oggi è sempre più frequente anche in lattanti di pochi mesi5. Questo succede perché le donne in età fertile che non hanno avuto la malattia naturale ma che sono state vaccinate sono dotate di livelli di anticorpi più bassi di quelle che hanno superato il morbillo in modo naturale 6 7 e trasmettono al neonato una protezione inferiore. Ad 8 mesi di età il 49% dei bambini nati da madre che avevano avuto la malattia naturale presentava ancora anticorpi contro il morbillo, contro il 15% dei bimbi nati da madri vaccinate8. Un altro studio ha constatato che il livello anticorpale nelle donne vaccinate è la metà di quello che si registra dopo il superamento dell’infezione naturale.9 Inoltre la ridotta circolazione del virus comporta un abbassamento dei livelli anticorpali anche in donne che da bambine avevano avuto il morbillo. Molti studi clinici hanno dimostrato che i figli delle madri con immunità indotta dalla vaccinazione perdono gli anticorpi passivi più precocemente di quanto non avvenga nei figli di madri che hanno superato la malattia naturale. Pertanto, i figli di madri vaccinate diventano suscettibili al virus del morbillo in età più precoce e allora dovrebbero essere vaccinati più precocemente (verso i 9 mesi) degli altri 10 11, nonostante ciò comporti una maggior probabilità di causare danni da vaccino.

AUMENTO DELLA FREQUENZA NEI LATTANTI FINO AD 1 ANNO DI ETA’

morbillo5Nel 1963, prima dell’introduzione della vaccinazione contro il morbillo, la malattia era rara nei bambini sotto l’anno di età. Nel 1992, molti anni dopo l’introduzione della vaccinazione, diminuisce il numero di mamme con immunità naturale diminuisce, ed aumentano le percentuali di casi di malattia nel primo anno di vita.

Fonte CDC degli USA. Tratto da Miller N:Z. Vaccines, Autism and Childhood Disorders New Atlantean Press

Il morbillo negli adolescenti e negli adulti

Gli anticorpi prodotti dalla vaccinazione con il passare del tempo, in base anche a fattori personali non noti, diminuiscono gradualmente fino a diventare non più dosabili e facendo perdere la protezione. È stato calcolato che il declino degli anticorpi antimorbillo dopo vaccinazione sia del 5,6% ogni anno, con un tempo di dimezzamento (emivita) di 12 anni 12. È ampiamente noto, invece, che gli anticorpi formati in seguito ad una infezione morbillosa naturale lasci un’immunità umorale molto più duratura13.

AUMENTO DELLA FREQUENZA IN RAGAZZI OLTRE I 10 ANNI

morbillo6Prima dell’introduzione della vaccinazione contro il morbillo, negli anni 1960-64 solo il 10% dei casi riguardava ragazzi di età superiore ai 10 anni e solo il 3% di età superiore ai 15 anni. Già nel 1977, dopo l’introduzione della vaccinazione, il 60% dei casi riguardava ragazzi di età superiore ai 10 anni ed il 26% persone di età superiore ai 15 anni. Questo trend continua ad aumentare.

Fonte: CDC degli USA Tratto da Miller N:Z. Vaccines, Autism and Childhood Disorders New Atlantean Press

L’epidemia di morbillo del 2009 in Europa evidenzia chiaramente la distribuzione dei casi di malattia

morbillo7

Epidemie nonostante la vaccinazione

La diminuzione dell’efficacia protettiva causata dalla riduzione e dalla scomparsa degli anticorpi è la causa di piccoli focolai epidemici anche in Paesi con coperture vaccinali ritenute adeguate (95% della popolazione con 2 dosi di vaccino). Citiamo qui, per brevità solo l’ epidemia in Pensylvania del 2003, che ha riguardato una comunità di studenti vaccinati nel 94,9% con due dosi di vaccino, e nel 3,9% con una dose14 e l’esempio della vicina Ferrara, dove una copertura vaccinale del 96,7% nel 2008 non ha impedito il verificarsi nel periodo gennaio-luglio 2010 di 23 casi di morbillo (19 confermati in laboratorio). Di questi 2 casi hanno riguardato la fascia di età 0-12 mesi; 2 i bambini da 1 a 9 anni; 5 i ragazzi da 10 a 14 anni, e 10 persone di età superiore15.

Ad oggi la malattia riguarda principalmente i non vaccinati, ma, come afferma lo stesso Epicentro, nel futuro riguarderà sempre di più i vaccinati:

Tra i 1047 casi di morbillo segnalati in Italia tra gennaio e aprile 2014, 65 (6,2%) erano vaccinati con una dose e 5 (0,5%) avevano ricevuto due dosi. Il fatto che si verifichino casi di morbillo tra persone vaccinate è atteso visto che nessun vaccino è efficace al 100%. Una singola dose di vaccino contro il morbillo, somministrato sopra i 12 mesi di età, ha un’efficacia stimata superiore al 95% mentre due dosi sono in grado di proteggere il 99% dei vaccinati. Questo significa che il 5% delle persone vaccinate con una sola dose e l’1% circa di quelli vaccinati con due dosi non rispondono alla vaccinazione. In caso di introduzione del virus del morbillo in una popolazione con elevate coperture vaccinali, poiché la maggior parte delle persone è vaccinata, può accadere che il numero assoluto di casi di malattia tra i soggetti vaccinati superi quello dei soggetti non vaccinati. La proporzione di casi tra i non vaccinati però resta di gran lunga maggiore rispetto a quella tra i vaccinati.16

Le complicazioni della malattia

Le complicanze segnalate sono di modesta entità clinica. Non è stato riportato alcun caso di encefalite.morbillo8

Non è riferita la distribuzione delle complicazioni nelle varie fasce di età, né lo stato di salute generale pregresso di chi le manifesta, né la diversa incidenza tra vaccinati e non vaccinati e, soprattutto, le condizioni igienico-sanitarie in cui vivono questi soggetti. Le statistiche tendono a raggruppare insieme bambini che vivono in contesti molto differenti: è molto diverso il decorso della malattia in chi abita in un quartiere borghese di una capitale europea rispetto a bambini rom che vivono in accampamenti. I determinanti sociali di salute sono fondamentali per l’evoluzione di tutte le malattie, comprese quelle infettive. I dati Usa indicano il differente esito della malattia in base alla condizione economica della famigliamorbillo9

e dell’ area geografica in cui vive, con differenti possibilità di accesso a cure efficienti. 17morbillo10

Le reazioni avverse della vaccinazione

La vaccinazione singola contro il morbillo non è più in commercio, così come quella della rosolia. Le reazioni avverse fanno riferimento principalmente al vaccino trivalente MPR. Questo può causare reazioni locali nella sede di inoculazione (tumefazione, indurimento, dolore) e reazioni generali, alcune ascrivibili all’antibiotico contenuto, o ad altri eccipienti18 presenti nella preparazione (reazioni allergiche), altre all’azione dei virus attenuati. Questa vaccinazione è una di quelle che contiene virus vivi attenuati. Le più frequenti riguardano la febbre (tra il 7° ed il 12° giorno), un esantema di breve durata, e l’ingrossamento delle linfoghiandole regionali. Le reazioni anafilattiche sono rare, mentre più numerose sono le segnalazioni di manifestazioni allergiche, quali rash cutanei e orticaria19, broncospasmo, laringospasmo, asma20, edema angioneurotico21, edema emorragico acuto 22 23 24 25, reazioni da ipersensibilità. Con maggiore frequenza può insorgere la porpora trombocitopenica26 (malattia autoimmune in cui le piastrine diminuiscono in numero importante), anche grave.27Tra gli eventi avversi a carico del sistema nervoso28, sono state riportate :meningite asettica29 30, crisi convulsive gravi, malattie demielinizzanti ed encefalopatia31, encefalite32 33, sindrome di Guillan-Barré34, mielite trasversa, sindrome di Reye, paralisi di nervi cranici35, neurite ottica36, retinopatia37, perdita dell’udito, atassia cerebellare.38 Proprio a causa di gravi complicanze neurologiche è stato ritirato dal commercio il vaccino Priorix nel 2004 ed è stata avviata un’indagine contro la ditta produttrice.39 Anche il vaccino Morupar è stato ritirato dal commercio il 16 marzo 2006 a causa delle reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale. L’encefalopatia seguita da danni neurologici permanenti o addirittura dalla morte del vaccinato è argomento dibattuto 40 41.

Del rapporto tra questa vaccinazione e l’autismo ne parlerò in altra occasione.

Punti chiave

  • E’ attivo un imponente servizio di sorveglianza sulla malattia-morbillo, non esistono analoghe iniziative per valutare l’azione della vaccinazione

  • Nonostante il clamore sui media, il morbillo in Europa nel primo trimestre del 2014 è diminuito del 19% rispetto allo stesso periodo del 2013

  • In Italia i casi segnalati dall’inizio dell’anno sono 1259; solo il 51,5% è stato confermato in laboratorio

  • Regioni con minor coperture vaccinali rispetto alla media nazionale non hanno segnalato una frequenza maggiore di casi di malattia

  • Il morbillo oggi è più frequente tra i lattanti e i bambini al di sotto dell’anno di età, e tra adolescenti e adulti

  • L’immunità conferita vaccinazione è limitata nel tempo

  • Le complicazioni segnalate in Italia non sono gravi

  • Il decorso della malattia è più sfavorevole in soggetti che vivono in condizioni igienico-sanitarie svantaggiate

  • Il vaccino può causare reazioni avverse e effetti collaterali, al di là del discusso rapporto con l’autismo

Dr. Eugenio Serravalle, Presidente AsSIS

1 Dal bollettino “Who EpiBrief 2/2014” pubblicato a luglio 2014 dall’Oms Europa. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/254234/EpiBrief_2_2014-rev3-with-data.pdf?ua=1

2 Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali: Basilicata, Liguria, Marche, PA Bolzano, PA Trento, Toscana, Umbria, Veneto Report 2012 Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa

4 Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. Masson, Milano, 2a edizione , 2005

5 Wairagkar NS, et al Isolation of measles virus below 4 mounths of age during an outbreak in Pune, India. Lancet 1998;351:495-6

6 Nates S. V., Cumino A. et al. Measles antibody in pregnant Argentinian women relative to vaccine-induce immunity and natural infection. Pediatr Infect Dis J 18: 937-9, 1999

7 Linder N., Tallen-Gozani E. et al. Placentar transfer of measles antibodies: effect of gestional age and maternal vaccination status. Vaccine 22: 1509-14, 2004

8 De Serres G et al Passive immunity against measles during the first 8 mounths of life of infant born to vaccinated mothers or to mothers who sustained measles Vaccine 1997;15:620-23

9 Nates SV, Giordano MO, et al Loss of maternally derived measles immunity in Argentinian infants Pediatr Infect Dis 1998;17:313-6

10 Maldonado Y. A., Lawrence E. C. et al. Early loss of passive measles antibody in infants of mothers with vaccine-induced immunity. Pediatrics 96:n 47-50, 1995

11 Markowitz L. E., Albrecht P. et al. Changing levels of measles antibody titers in women and children in the United States: impact on response to vaccination. Pediatrics 97: 53-8, 1996

12 Mossong J., O’Callaghan C. J. et al. Modelling antibody response to measles vaccine and subsequent waning of immunity in a low exposure population. Vaccine 19: 523-9, 2001

13 Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. Masson, Milano, 2a edizione, 2005,

14 Yeung LF, Lurie P, Dayan G, Eduardo E, Britz PH, Redd SB, Papania MJ, Seward JF A limited measles outbreak in a highly vaccinated US boarding school Pediatrics. 2005 Dec;116(6):1287-91.

15 Cova M, Cucchi A, Turlà G, Codecà B, Buriani O, Gabutti G. Spotlight on measles 2010: Increased measles transmission in Ferrara, Italy, despite high vaccination coverage, March to May 2010. Euro Surveill. 2010;15(50):pii=19747. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19747

17 I dati sono tarrti da: Measles Mortality in the United States 1971-1975 Sister Jeffrey Enghelardt, Neal A. Halsey MD. Donald Eddins and Alan R: Hinman MD

18Patja A et al Allergic reations to measles-mumps-rubella vaccination Pediatrics 2001;107(2)E27

19Olesen AB, Juul S, et al Atopic dermatitis is increased following vaccination for measles, mumps, and rubella. Acta Derm Venereol 2003;83(6):445-450

20 Alm JS et al Atopy in children of families with an antroposophic lifestyle. The Lancet 1999,3531457

21 Lakshman R, Finn A MMR vaccine and allergy Arch dis child 2000;82:93

22 C. Ghitti, H. Sangalli, L. Pozzi, V. D’Apolito, E. Rossi, L. Gnecchi, R. Lucchini. EDEMA EMORRAGICO ACUTO INFANTILE: VACCINAZIONE ANTI-MORBILLO, PAROTITE E ROSOLIA COME POSSIBILE CAUSA SCATENANTE. Medico e Bambino pagine elettroniche 2011; 14(7) http://www.medicoebambino.com/?id=CCO1107_50.html

23Legrain V, Lejean S, Taieb A, et al. Infantile acute haemorrhagic edema of the skin: study of ten cases. J Am Acad Dermatol 1991;24:17-22

24Saray Y, Seçkin D, SarifakioÄŸlu E, Güleç AT, Demirhan B. Acute infantile Haemorrhagic Oedema: Measles Vaccination as Possible Triggering Factor. Acta Derm Venereol 2002;82:471-2

25 Saraclar Y, Tinaztepe K, Adalioglu G, Tuncer A. Acute haemorrhagic edema of infancy (AIHE): a variant of Henoch-Schoenlein purpura or a distinct clinical entity? J Allergy Clin Immunol 1990;86:473-83

26Miller F, Waight P, et al Idiopathic thrombocytopenic purpura and MMR vaccine Arch Dis Child 2001;84(3):227-9

27Jonville-Beza AP et al Thrombocytopenic purpura after measles, mumps and rubella vaccination: a retrospective survery by French regional pharmacovigilance centres and pasteur-merieux serum et vaccins Pediatr Infect Dis J 1996;15(1):44-48

28Allerdist H Neurological complications following measles vaccination Dev Biol Stand 1979;43:259-64

29 Black S, et al Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccination in one- to two years old children. An analysis of the Vaccine Safety Datalink. Project Pediatr Infect Dis J 1997,16:500-3

30 Miller E et al Risk of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccine in UK children. The Lancet 1993:341:979-82

31Weibel RE, Caserta V, Benor DE et al Acute encephalophaty followed by permanent braian injury or death associated with further attenuated measles vaccines; a review of claims submitted to the National Vaccine Injury Compensation Program Pediatrics 1998;101(3,1):383-387

32Martinon-Torres F, et al Self-limited acute encephalophaty related to measles component of viral trple vaccine J Rev Neurol 1999;28(9):881f

33Bitnun A, Shannon P, et al Measles inclusion-body encephalithis caused by the vaccine strain of measles virus Clin Infect Dis 1999;29(4):855-61

34Nader P, Warren R reported neurologic disorders following live measles vaccine and neurologic disorders Pediatrics 1968;41:997-1001

35 Mc cormick A et al Recurrent sixth nerve palsyfollowing maesles mumps rubella vaccination.Eyye 2001, 15:356

36Stevenson VL et al Optic neuritis following measles/rubella vaccination in two 13-year-old children Br J ophthalmol 1996;80(12):1110f

37Marshall GS et al Diffuse retinopathy following measles, mumps and rubella vaccination Pediatrics 1985;76(6):989-991

38Plesner Am,et al Gait disturbance interpetred as cerebbellar ataxia after MMR vaccination at 15 mounths of age: a follow-up study Acta Pediatr 2000;89(1):58-63

39 Il vaccino aveva causato uno stato di male epilettico resistente alla terapia farmacologica in un bambino di 12 mesi deceduto dopo 4 mesi, ed in altro bambino della stessa età encefalite demielinizzante acuta con ritardo dello sviluppo psico-motorio

40 Duclos P, Ward B Measles vaccines. A review of adverse events. Drug saf 1998,19:435

41 Weibel RE et al Acute encephalopathy fallowed by permanent brain injury or death associated with further attenuated measles vaccines. Pediatrics 1998,101:383

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