a cura del dottor Eugenio Serravalle

Anticipiamo alcune considerazioni dell’articolo che sarà pubblicato sulla rivista Terapie d’avanguardia “Advanced Therapies” Numero 17 – 2019 a cura del dottor Eugenio Serravalle. Ringraziamo l’editore per avere consentito la divulgazione dell’articolo in press.


ANTEFATTO
La Giunta regionale del Lazio sta discutendo una legge che impedisce la frequenza, anche delle scuole dell’obbligo, dei bambini non vaccinati per scelta dei genitori qualora questi siano più di due in una classe che comprenda anche un bambino immunodepresso.
Il testo della normativa ”Disposizioni concernenti la tutela della salute dei soggetti immunodepressi e le iniziative di informazione in materia di prevenzione vaccinale”1 si pone l’obiettivo di “tutelare i più deboli e i bambini immunodepressi garantendo loro l’accesso all’istruzione”. L’iniziativa fa seguito al caso, che ha avuto vasta eco sui mezzi d’informazione, del bambino immunodepresso che non poteva tornare a scuola perché non tutti i compagni erano vaccinati. “Il caso del piccolo Matteo ha chiarito quanto fosse necessario un intervento in questo settore per garantire il diritto dei più deboli di poter andare a scuola, è una questione di civiltà. – Ha scritto il Presidente della Regione Lazio Nicola Zingaretti – La nostra priorità è sempre stata quella di tutelare i più deboli e i bambini immunodepressi garantendo loro l’accesso all’istruzione”.

COMPLESSITÀ DEGLI INTERVENTI
I diritti degli immunodepressi vanno tutelati e devono essere messe in atto tutte le misure utili ad assicurare loro una vita sociale adeguata. Le vaccinazioni rappresentano un problema critico in questi soggetti e richiedono una corretta valutazione dei rischi e benefici. Inoltre, la risposta immunitaria può essere estremamente eterogenea, risultando da simile a quella dei soggetti sani a ridotta/assente. Lo Stato, e in questo caso la regione Lazio, nel deliberare norme che riguardano la salute pubblica, deve attenersi alle più aggiornate conoscenze scientifiche, evitando comportamenti inutilmente restrittivi, ove non necessari. I soggetti immunodepressi sono esposti, più della popolazione generale, al rischio di infezioni sostenute da centinaia di agenti patogeni batterici, virali, micotici, parassitari e presentano suscettibilità diversa a seconda del quadro di immunodeficit; le condizioni di immunodeficienza primaria sono circa 300. Focalizzare l’attenzione alle sole malattie prevenibili con i vaccini, che costituiscono una piccola parte dei rischi infettivi complessivi, può creare false sicurezze e aspettative. Ciò potrebbe comportare, paradossalmente, un aumento di esposizione a rischi infettivi per gli stessi bambini che si vorrebbero proteggere. Esistono procedure e strategie per proteggerli efficacemente è quindi compito dei medici, a partire da quelli di sanità pubblica, informare in modo equilibrato e educare ad attuare le tante azioni di efficacia provata in grado di proteggere la loro salute. Compito dell’intera comunità è adottare misure e comportamenti per ridurre l’esposizione a tutte le malattie infettive, con un impegno proporzionato al potenziale delle misure disponibili. Le vaccinazioni in soggetti con immunodeficit richiedono un’attenta valutazione dei rischi/benefici per garantire la massima protezione e prevenire gli eventi avversi. Sulla base delle prove attualmente disponibili e sull’esperienza e la pratica standardizzate nel contesto dei centri del Network Italiano di Immunodeficienza Primaria (IPINET), si delineano una serie di indicazioni differenti per:


pazienti affetti da immonodeficienza primaria
Le immunodeficienze primarie (PIDs) sono un gruppo eterogeneo di condizioni rare, congenite e geneticamente determinate, causate da uno o più difetti dell’immunità innata e/o specifica. In queste patologie possono in genere essere somministrati i vaccini costituiti dal germe ucciso/inattivato o ricombinanti, quali quelli conto difterite, tetano, pertosse, polio inattivato, emofilo influenzae b, pneumococco, meningococco ABCYW135, salmonella typhi, epatite B, papillomavirus, influenza inattivato in quanto sono considerati sicuri e ben tollerati e non sono stati segnalati eventi avversi in misura maggiore rispetto a quelli riportati in soggetti sani, anche se non sempre ci sarà una risposta immunitaria efficace. Unica eccezione è rappresentata dalla SCID (immunodeficienza combinata grave caratterizzata dall’assenza o da un ridotto numero di linfociti T e da un numero ridotto, elevato o normale di linfociti B e di cellule natural killer) in cui sono controindicate le vaccinazioni anti DTP, IPV, HBV, HPV, Influenza. Anche nelle immunodeficienze sindromiche possono essere somministrati i vaccini costituiti dal germe ucciso/inattivato o ricombinanti, ad eccezione della sindrome di George completa in cui sono controindicate le vaccinazioni TDP, IPV, HBV, HPV. I vaccini a virus vivi in genere non sono raccomandati nei soggetti con deficit anticorpali maggiori (XLA e CVID) a causa dei potenziali effetti collaterali. In realtà, sono pochi i dati disponibili riguardanti i vaccini contro il morbillo, la varicella e il rotavirus in pazienti affetti da PID. Secondo i CDC, i vaccini vivi attenuati possono essere presi in considerazione in base al rischio di contagio ed allo stato immunitario; prima di somministrare i vaccini a virus vivi è sempre consigliabile verificare il grado di immunodepressione.

pazienti affetti da immonodeficienza secondaria 
I pazienti con deficienza immunitaria secondaria (SID) rappresentano un gruppo eterogeneo costituito principalmente da:
• Pazienti affetti da hiv
• Pazienti affetti da neoplasie, candidati a trapianti, a terapia radiante o immunosoppressiva
• Pazienti destinatari di trapianto di cellule staminali ematopoietiche
• Pazienti con malattie infiammatori croniche in trattamento con farmaci immunosoppressori.

La compromissione della risposta immunitaria nelle SID ha un grado di gravità variabile e coinvolge più meccanismi dell’immunità innata e adattativa, a seconda della causa sottostante che determina una diversa suscettibilità ai vari tipi di patogeni. In genere i vaccini costituiti dal germe ucciso/inattivato o ricombinanti possono essere proposti ai soggetti con SID, mentre sono controindicati i vaccini a virus vivi.
Quando l’immunosoppressione viene programmata, è opportuno:
• somministrare i vaccini prima, se possibile;
• somministrare vaccini a virus vivi ≥4 settimane prima dell’immunosoppressione e di evitarli entro 2 settimane dall’inizio della immunosoppressione;
• somministrare i vaccini inattivati ≥2 settimane prima dell’immunosoppressione.

CONCLUSIONI
Ogni Legge, nazionale o regionale, va formulate in base a dati precisi. Appare pertanto evidente conoscere:
• il numero complessivo dei soggetti immunodepressi;
• il numero dei soggetti affetti da immunodeficienza primaria e secondaria;
• il numero dei soggetti immunodepressi che possono eseguire i vaccini a germe ucciso/inattivato o ricombinanti e il numero di quanti non sono in grado di riceverli;
• il numero dei soggetti immunodepressi che non possono eseguire i vaccini a virus vivo e il numero di quanti possono comunque riceverli;
• anagrafe vaccinale e stato di immunizzazione dei soggetti immunodepressi;
• lo stato di attuazione delle Linee guida più aggiornate per la prevenzione delle malattie infettive trasmissibili nei soggetti immunodepressi.
Nel Lazio le coperture vaccinali a 24 mesi + 6 mesi (per 100 abitanti) per la coorte 2015 sono > 98% per poliomielite, difterite, tetano, epatite B, pertosse e emofilo b e >97% per morbillo, parotite e rosolia.
La conoscenza dei dati precedentemente richiesti può permettere valutazioni precise; oggi, pur non essendo noto il numero esatto dei soggetti immunodepressi che non possano essere vaccinati, riteniamo estremamente improbabile che non si possa provvedere a trasferire i non vaccinati dalla classe frequentata dall’immunodepresso ad altra classe in cui non siano presenti immunodepressi, evitando così l’esclusione scolastica che risulterebbe inutilmente punitiva.
L’indagine di Eurobarometro sugli atteggiamenti dei cittadini nei confronti dei vaccini elaborata dalla Commissione per la Salute e la sicurezza alimentare della Commissione europea evidenzia come il 78% degli intervistati italiani siano fiduciosi della loro efficacia, che il 46% siano convinti che possano causare spesso gravi effetti collaterali, che il 32% ritenga che indeboliscano il sistema immunitario. Non pare che le iniziative attuate negli ultimi anni abbiamo determinato maggior fiducia nelle vaccinazioni. “Ricostruire credibilità e fiducia nella sanità pubblica” scriveva già nel 2015 Demicheli ricordando che il manuale per la comunicazione in campo vaccinale dello European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) indicava la strada: «massima coerenza nei comportamenti e nella comunicazione, maggiore trasparenza e capacità critica». Un confronto aperto, fondato sulle evidenze scientifiche, che concili l’interesse “collettivo” fondato sull’immunità di gruppo con il consenso informato e il diritto all’istruzione di tutti i bambini può restituire la fiducia smarrita.
Ci auguriamo che il percorso della legge regionale del Lazio segua questa direzione.

Tabelle e bibliografia sono consultabili sul testo originale:
Serravalle E. La regione Lazio intende allontanare da scuola i bambini non vaccinati per tutelare gli immunodepressi. E davvero necessario? Terapie d’avanguardia Advanced Therapies Numero 17 – 2019

 

Note:

1 https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato5415034.pdf