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QUALCOSA DI CERTO SULLA MENINGITE

11 Gen , 2017  

A cura del dottor Eugenio Serravalle

Ricevo continue sollecitazioni ad intervenire riguardo alla diffusione della meningite in Italia e in particolare in Toscana. Quanto vengo scrivendo è in buona parte la trascrizione di ciò che vado spiegando sul problema a molti genitori, e che, come ho scoperto, viene poi riportato ad altri genitori oralmente o via mail, accrescendo, temo, l’eco mediatica già troppo alta sul problema.

Perciò ritengo opportuno trascrivere io stesso più che le mie osservazioni i semplici dati oggettivi su cui poter fare affidamento per avere un’idea più esatta di quanto stia avvenendo riguardo alla diffusione di questa malattia che sta terrorizzando molti genitori.

Comprendo il disorientamento dei genitori che arrivano nel mio ambulatorio: qualche anno fa erano disposti ad essere rassicurati sul rischio meningite, negli ultimi tempi si mostravano terrorizzati e determinati a vaccinare, di recente sembrano nuovamente perplessi e desiderosi di indicazioni.

Sulla meningite mi sentirei di dire che si è creato il caos informativo: si tratta di una vera e propria epidemia? No, siamo in presenza di una “epidemia mediatica”, in cui il patogeno, che si sta moltiplicando a dismisura, contagiando giornali e lettori, è semplicemente la notizia giornalistica affermano i ricercatori dell’Istituto superiore di sanità[i]. No, non è epidemia ribadisce il Ministero della Salute[ii], lo confermano gli appelli di alcune Associazioni di medici, che comunque aggiungono: “vaccinatevi, vaccinatevi, vaccinatevi”. La gente corre a farlo e le televisioni trasmettono immagini di cittadini in coda per ottenere l’agognata vaccinazione, tanto da costringere molte Regioni a ribadire che la corsa al vaccino è inutile, che la situazione è sotto controllo. Ma la paura vince sulla ragione. Rassicurare dopo aver lasciato montare l’allarme, con importanti dirigenti istituzionali che hanno alimentato la psicosi, è un atto tardivo e poco adeguato. Chiudere la stalla quando i buoi sono scappati è sempre una pratica infruttuosa.

A fronte di tutto ciò vi sono i malati, i morti, ed il dolore delle famiglie. Cosa dobbiamo pensare? Quale linea tenere? Personalmente non mi discosto da quella che è sempre stata la mia linea-guida: per aiutare i genitori a scegliere è necessario fornire dati corretti e sicuri, tratti dalle fonti delle autorità sanitarie e pertanto attendibili, e che riguardino incidenza, prevalenza, caratteristiche epidemiologiche della malattia, sierotipi più comuni, efficacia dei vaccini, controindicazioni. E’ l’unico modo per riuscire a definire un rapporto rischi-benefici che può benissimo includere, oltre al rischio reale, anche quella cosa impalpabile e non quantificabile che è la percezione del rischio di ammalarsi conducendo così alla decisione di vaccinarsi, ma che è fondamentale poggi comunque sulla consapevolezza della distinzione tra rischio percepito e rischio oggettivo.

LE CIFRE

1) Non esiste in Italia alcuna epidemia di meningite, la circolazione dei germi che causano la malattia è nella norma, in linea con i numeri degli ultimi anni. La meningite è una patologia di gravità variabile che può essere determinata da svariati microrganismi, virus, batteri e funghi che colpiscono in maniera episodica attraverso portatori sani. La forma batterica è più rara ma più importante clinicamente. Tra i casi a eziologia nota, il patogeno più frequentemente identificato è stato lo Streptococcus pneumoniae (indicato come pneumococco), seguito da Neisseria meningitidis (indicato anche come meningococco), e da Haemophilus influenzae (indicato come emofilo.)[iii] ma anche il bacillo della tubercolosi, così come stafilococchi, streptococchi e batteri coliformi ( batteri comuni, ma con aggressività variabile, spesso secondo le condizioni di salute della persona colpita ) o la Listeria monocytogenes  possono essere causa della malattia. Non può pertanto esistere un unico vaccino contro “la meningite”.

2)  Il numero totale dei casi di meningite causati da tutti i batteri è passato da 1150 nel 2011, a 1211 nel 2012, a 1419 nel 2013 1479 nel 2014, a 1815 nel 2015 e a 1376 nel 2016 (dato aggiornato al 16/11/16[iv]), quindi con una discreta diminuzione rispetto al triennio passato. Il patogeno più diffuso continua a essere lo pneumococco con 940 casi nel 2016 (rispetto ai 1256 casi del 2015, ai 957 del 2014, ai 977 del 2013, agli 813 del 2012 e ai 748 del 2011) e 80 da emofilo (rispetto ai 131 del 2015, ai 106 del2014, ai 78 del 2013, ai 61 del 2012, ai 49 del 2011). L’andamento del meningococco, oggi come mai sotto la ribalta mediatica, rivela che nel 2016 sono stati segnalati 191 casi rispetto ai 196 del 2015, 164 del 2014,172 del 2013, 138 del 2012, 162 del 2011.

ANNO TOTALI PNEUMOCOCCO MENINGOCOCCO EMOFILO ALTRI BATTERI
2011 1150 748 162 49 191
2012 1211 813 138 61 199
2013 1419 977 172 78 192
2014 1479 957 164 106 252
2015 1815 1256 196 131 232
2016 dati parziali[v] 1376 940 191 80 178

3) Negli ultimi sei anni si sono verificati In media circa 1400 casi di malattia batterica invasiva in una popolazione di 60.795.612 individui. All’incirca quattro casi al giorno, concentrati soprattutto nei mesi invernali. Non è una novità, è stato sempre così. La novità di queste settimane è la ripetitività di queste non-notizie riportate a titoli cubitali sulle prime pagine, l’amplificazione che viene data riportando anche i casi solo sospetti per poi smentirli in una grande confusione, il segnalare più volte lo stesso caso facendolo apparire uno nuovo, l’aggiornare quotidianamente sul decorso della malattia. Si è creata così la falsa sensazione che ci si trovi di fronte a una epidemia di meningite nonostante i dati reali smentiscano questa ipotesi, una percezione del rischio differente dal rischio reale. Ricordo quanto si legge sul portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica: “L’incidenza della meningite nel nostro paese non costituisce infatti un problema ingente di sanità pubblica, tuttavia la percezione del rischio legata a questa malattia è tale da sollevare il dubbio sulla utilità di vaccinare tutti i bambini [vi]“. Ho evidenziato in neretto l’espressione “percezione del rischio”, poiché essa è cosa molto diversa dal rischio stesso. Il punto è verificare chi determini la percezione del rischio tra i genitori e l’opinione pubblica in genere: le autorità sanitarie nella loro funzione di garanti della salute pubblica, una macchina politica sempre più invasiva dell’autonomia professionale della classe medica e paramedica o gli interessi di giornali e mass-media?

4) La malattia invasiva da meningococco è di poco ridotta rispetto all’anno precedente, ma è in aumento rispetto agli anni 2011-2014.  Nella maggior parte delle regioni l’andamento è pressoché stabile o presenta piccole oscillazioni tranne che in Toscana dove sia i dati consolidati del 2015 e i dati preliminari 2016 mostrano un marcato aumento di casi di meningococco di tipo C soprattutto in adulti. Sono stati 31 nel 2015 e 30 nel 2016. I morti sono stati 13, rispettivamente 6 e 7. L’età mediana nel 2016 è stata di 28 anni, con maggiore incidenza nella fascia 20-29 anni. Anomala è la diffusione nella fascia di età > di 40 anni con 19 casi (32,8%) e di questi 11 casi (il 19% del totale) negli over 6o anni. La Campagna contro il meningococco promossa dalla Regione a fine aprile 2015 ha realizzato che al 30 novembre 2016 siano state somministrate 735.865 vaccinazioni: 198.731 nella fascia di età 11-20 anni; 333.369 nella fascia 20-45; 203.765 dai 45 anni in su; alla campagna straordinaria hanno aderito il 77% dei pediatri di famiglia e l’86% dei medici di medicina generale. Tra i nuovi nati (che non rientrano nella campagna straordinaria di vaccinazione), a 24 mesi di età (quindi nati nel 2013) risulta una copertura del 91%[vii] rispetto alla media nazionale del 76,62%. Nessuna Regione ha portato avanti una battaglia contro il meningococco C come la Toscana, e malgrado la campagna straordinaria per la prevenzione della malattia abbia coinvolto più di un terzo della popolazione (le coperture vaccinali per fasce di età non sono ancora note ufficialmente), il numero dei casi del 2016 è di poco inferiore a quello del 2015.  In più, nel 2016 tra gli adulti e i bambini colpiti dalla malattia 12 erano stati precedentemente vaccinati (5 erano vaccinati da più di 5 anni), confermando che, purtroppo, il vaccino non è sempre efficace e che la sua durata non supera i 4-5 anni. E’ stata deliberata infatti l’esecuzione di una terza dose di vaccino (1° dose a 15 mesi, 2° dose a 6-9 anni, 3°dose a 13 anni). E poi? E gli adulti?

5) Colpiscono certamente i 38 casi di meningite da meningococco in Toscana (circa 1:100.000 abitanti), ma non si comprende perché facciano meno scalpore i 201 casi di meningite da pneumococco in Piemonte (4,5:100.000 abitanti) o i 534 in Lombardia (5,33:100.000) o i 137 in Emilia (3:100.000) o i 39 in Friuli (3,17:100.000) nel 2015.

6) I casi identificati in Italia nel 2015 di Meningococco C sono stati in totale 63. La suddivisione per fascia di età è la seguente:

ETA’ in anni 0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 TOTALE
Numero di casi 5 2 1 3 17 27 8 63

 Considerando che la vaccinazione si partica verso il 15° mese di vita, i casi prevenibili in età pediatrica sono stati complessivamente 6. Il report dell’ISS non fornisce informazioni sullo stato vaccinale dei malati, non informa sui fallimenti vaccinali, che pure esistono come abbiamo visto dai dati toscani. E’ comunque evidente che si tratta di una patologia rara: circa 1 caso ogni milione, lo 0,09 per 100.000 tra i bambini di 1-4 anni, 1 caso tra i 2.854720 bambini di 5-9 anni di età, cioè 0,03 su 100.000 e 3, vale a dire lo 0,1 su 100.000 tra 10 e 14 anni.

età 1-4 anni 5-9 anni 10-14 anni
Incidenza x 100.000 Incidenza x 100.000 Incidenza x 100.000
2015 0,09 0,03 0,1

7) Accanto ai 63 casi di malattia da meningococco C del 2015, ricordiamo i 54 casi causati da Listeria monocytogenes, dovuta all’ingestione di cibo contaminato che nei Paesi occidentali si sta rivelando sempre più un importante problema di sanità pubblica[viii] e impegnarsi maggiormente per contrastare le tossinfezioni alimentari sarebbe utile e proficuo.

8)  Molti genitori pensano che la malattia sia SEMPRE mortale. In realtà dal 2013 al 2016 su 6786 casi si sono verificati 629 decessi. La letalità è di circa il 10% nei casi dovuti a pneumococco (98 deceduti su 940 pazienti nel 2016) e di circa il 12% nei casi da meningococco (21 su 178 pazienti), che aumenta al 23% nel caso in cui il ceppo di meningococco sia il C (13 su 51 pazienti).  Per dare un’idea comparativa, i decessi da incidente stradale nel nostro Paese sono stati 3419 solo nell’anno 2015[ix].

IMMUNITA’ DI GREGGE

L’andamento della meningite da meningococco è sempre stato piuttosto erratico. Oscillazioni, cambiamento del sierotipo prevalente tra B e C si sono registrati da quando esiste il sistema di sorveglianza. Riportiamo i dati relativi alle malattie invasive da sierotipo C da cui si evincono le ampie oscillazioni della curva che illustra i casi di malattia.

Si evidenzia un aumento progressivo dal 1994 al 2005; dal 2006 si registra una brusca riduzione del numero dei casi. Non è possibile attribuire tale riduzione all’ introduzione del vaccino dal momento che la vaccinazione è stata inserita nel Piano Nazionale vaccinazione del 2012-2014. Prima di allora, data l’autonomia della Regioni che hanno la possibilità di decidere calendari regionali autonomi (e questo ha portato all’esistenza di 22 calendari regionali differenti) solo in alcune di esse veniva eseguita, con modalità e tempi spesso dissimili. E’ necessaria una citazione perché abbiamo letto dati confusi anche in riviste specializzate.

 “Il Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 raccomandava la ricerca attiva e la vaccinazione gratuita dei soggetti con condizioni di salute particolarmente a rischio per la meningite meningococcica (es. pazienti splenectomizzati, o con malattie con alterazione della cascata del complemento) e la disponibilità, gratuita ovvero con partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende Sanitarie Locali per i bambini nei primi anni di vita per i quali vi era uno specifico programma regionale. Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014 ha incluso il vaccino contro il meningococco C nel calendario vaccinale con l’obiettivo del raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati e negli adolescenti (11-18 anni) di coperture vaccinali ≥ 95%[x].

Solo alcune Regioni (e tra queste la Toscana) hanno iniziato ad offrire la vaccinazione prima dell’inserimento nel Piano Nazionale del 2012. Proprio dal 2012 si nota un nuovo aumento di casi che risultano superiori al numero di casi della fine degli anni 90, quando la vaccinazione non veniva nemmeno commercializzata.

Riportiamo anche l’andamento dei casi di malattia da meningococco B, che presenta anch’essa ampie fluttuazioni nel periodo 1994-2009; da allora si assiste a una riduzione dei casi (da 92 nel 2009 a 49 nel 2015) senza che la vaccinazione, offerta in forma gratuita solo in alcune regioni dal 2015, abbia potuto influenzarne il decorso.

Insomma, il meningococco, sia B che C, ha continuato a presentarsi in maniera fluttuante, rimanendo un problema sanitario contenuto.

In Toscana

Negli ultimi anni nella regione sono aumentai i casi di malattia invasiva causati dal meningococco C, per la circolazione di un clone del batterio particolarmente aggressivo. L’obiettivo della Campagna straordinaria di vaccinazione, cioè ridurre il numero dei portatori e dei malati, non è stato raggiunto dal momento che il numero dei casi del 2016 è stato simile a quello del 2015. Invece è aumentato il numero di bambini e adulti che si sono ammalati nonostante fossero precedentemente vaccinati. Non ci sono ad oggi risposte certe sulle cause che hanno portato al fallimento di questa offerta straordinaria di vaccini, è difficile stabilire se dipenda dai livelli di copertura vaccinali non ideali in alcune fasce di età e gruppi di popolazione, come sostengono alcuni, o dalla scarsa efficacia della vaccinazione che ha un numero significativo di soggetti che non sviluppano immunità o che la perdono in tempi più rapidi del previsto. Così come risulta difficile capire perché l’attuale incremento del numero di casi avvenga proprio in una zona di una regione come la Toscana in cui il numero delle vaccinazioni non è mai stato così alto. La Regione ha proposto questa vaccinazione già dal 2003 nei soggetti a rischio, dal 2005 venivano praticate 3 inoculazioni a 3-5-13 mesi e una dose ai bambini non vaccinati con meno di 6 anni. Dal 2008 si pratica 1 dose a 13-15 mesi con un richiamo a 12-14 anni, che sono diventate 3 con la recente modifica dell’offerta vaccinale. Tutto ciò aveva fatto sperare che si fosse finalmente creata l’herd immunity, e anche la letteratura specializzata segnalava il raggiungimento di questo obiettivo[xi]. Il meningococco è un batterio che ha un indice di contagiosità basso rispetto a tanti altri agenti infettivi. Il tasso di riproduzione (R 0), che definisce il numero di soggetti che si ammala dopo il contatto con il caso primario è 1,36.  La soluzione che si propone è la vaccinazione di massa che forse è stata efficace nel ridurre i casi di malattia in altri Paesi, anche se è difficile quantificarne l’effetto date le oscillazioni naturali dell’andamento della malattia indipendenti dalla pratica vaccinale[xii]. Non è stato indicato con chiarezza quale sia l’obiettivo di questa campagna vaccinale, cioè il valore della copertura vaccinale necessario per ottenere l’immunità di gregge o se la vaccinazione offra solamente una protezione individuale, con i limiti dati dall’esistenza dei soggetti non-responder e della durata della protezione.

RISCHI

Si può affermare, in base ai dati sopra esposti, che nonostante la grandissima risonanza mediatica che ha accompagnato tutti i casi di meningite, ed al di là della tragedia che ogni morte costituisce, secondo i dati del 2015 l’incidenza dei casi totali di meningite nella popolazione italiana è stata di 2,98:100000, quella da meningococco di 0,32:100000, quella da pneumococco di 2,07:100000, quella da emofilo 0,22:100000. La Lombardia presenta un’incidenza di 6,6 casi di meningite ogni 100.000 abitanti, il Piemonte di 5,87, l’Emilia di 4,78. La Toscana è sotto la media nazionale, al 2,79:100.000 e all’1:100000 per il meningococco C. E’ probabile che questi dati siano falsati dal fenomeno di sottonotifica o sottodiagnosi da parte di alcune regioni, soprattutto meridionali. Il rischio principale continua a essere rappresentato dallo pneumococcco, nonostante l’ampia copertura vaccinale. Il meningococco C ha avuto un’incidenza pari allo 0,10 ogni 100.000 abitanti. E’ logico chiedersi perché mai affrontare il rischio di contrarlo, un rischio che, per quanto raro, si può ridurre con il vaccino, sia quest’ultimo più o meno efficace. Anche il vaccino non è a rischio zero. Tra le reazioni avverse sono stati riportate in letteratura oltre a febbre, mal di testa, orticaria, parestesia, tumefazione nella sede della puntura, importanti reazioni di carattere generale, come sincope, sindrome nefrosica, sindrome di Guillane-Barré, anemia emolitica, encefalomielite acuta disseminata, atassia cerebellare, porpora di Schonlein-Henoch[xiii] e, nelle schede di segnalazioni di sospette reazioni avverse internazionali, sono citati casi di meningite comparsi immediatamente dopo la somministrazione del vaccino paralisi del nervo faciale, mielite trasversa, autismo, polineuropatia demielinizzante, demielinizzazione, encefalite autoimmune, encefalopatia, sclerosi multipla, disturbi del sistema nervoso, encefalite[xiv]. La frequenza di tali reazioni avverse non è mai stata tale da sospendere in alcun Paese il programma vaccinale. Ritengo doveroso comunque fornire anche queste informazioni perché, seppur rare, reazioni avverse e effetti collaterali costituiscono un pericolo reale, e quando avvengono, per quel malato, per quella famiglia, rappresentano il 100% del danno. Sarebbe stato utile, proprio per rassicurare i cittadini sull’esiguità numerica delle reazioni avverse, che la Campagna straordinaria di vaccinazioni della Toscana avesse previsto anche la loro sorveglianza attiva; sarebbe stato un’occasione per avere maggiore chiarezza e maggiori informazioni su una pratica che ha bisogno di condivisioni più che di obblighi e divieti. Le affermazioni riguardo al decorso più benigno della malattia tra i vaccinati rispetto ai non-vaccinati si basano su osservazioni degli esiti nei casi avvenuti. Ma, conviene ricordare che “la vaccinazione simula il contatto con l’agente infettivo stimolando il sistema immunitario in modo che, se si viene in contatto con il microrganismo responsabile di una malattia infettiva, questo possa essere neutralizzato senza che si manifestino i sintomi della malattia infettiva e le sue possibili complicanze. La vaccinazione, quindi, crea una “memoria immunologica” in assenza di malattia” (dall’opuscolo Vaccinazioni e vaccini. Decalogo per le famiglie[xv]. Quando si assiste all’insorgere di una malattia causata dal microrganismo contro cui si è stati precedentemente vaccinati, si parla di fallimento vaccinale.

CONCLUSIONI

Lascio a questo punto la conclusione ad ogni famiglia e ad ogni persona. Tanto la decisione di vaccinarsi, quanto quella di non vaccinarsi non deve essere lasciata al caso, ma ad una razionale considerazione dei dati sopra esposti, i quali non rassicurano in un senso o in un altro, ma forniscono almeno un quadro di riferimento chiaro ed oggettivo sul quale poter basare la propria scelta.

Un anno fa ho scritto che la meningite non rappresentava un’emergenza di sanità pubblica a livello nazionale. Sono lieto nel leggere oggi che il Ministero della Salute ribadisca: “Al momento non esiste alcuna situazione epidemica”.


Riferimenti

[i] Fortunato D’Ancona, Maria Grazia Caporali, Paola Stefanelli – Istituto superiore di sanità       http://www.epicentro.iss.it/problemi/meningiti/EpidemiaMediatica.asp?utm_source=newsletter&utm_medium=email&utm_campaign=5gennaio2017

[ii]   http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=2788

[iii] Epicentro URL: http://www.epicentro.iss.it/problemi/meningiti/meningite.asp

[iv]  http://www.iss.it/binary/mabi/cont/Report_MBI_20161116_v11.pdf

[v]  http://www.epicentro.iss.it/problemi/meningiti/EpidemiaMediatica.asp

[vi]  Epicentro  http://www.epicentro.iss.it/discussioni/meningiti/meningiti.asp

[vii]  http://www.toscana-notizie.it/-/meningite-ecco-come-cambia-il-calendario-vaccinale

[viii]  http://www.epicentro.iss.it/problemi/listeria/listeria.asp

[ix]  http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=2788

[x] Dati e evidenze disponibili per l’introduzione della vaccinazione antimeningococco B nei nuovi nati e negli adolescenti A cura del Gruppo di Lavoro del CNESPS Giugno 2014

[xi]  Bechini A1, Levi M, Boccalini S, Tiscione E, Balocchini E, Canessa C, Azzari C, Bonanni P Impact on disease incidence of a routine universal and catch-up vaccination strategy against Neisseria meningitidis C in Tuscany, Italy. Vaccine. 2012 Oct 5;30(45):6396-401. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.08.019. Epub 2012 Aug 23.

[xii] Caroline L Trotter and Martin CJ Maiden

Meningococcal vaccines and herd immunity: lessons learned from serogroup C conjugate vaccination programs

Expert Review Of Vaccines Vol. 8 , Iss. 7,2009

[xiii] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Syncope after vaccination–United States, January 2005-July 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 May 2;57(17):457-60

Abeyagunawardena AS, Goldblatt D, Andrews N et al Risk of relapse after meningococcal C conjugate vaccine in nephrotic syndrome Lancet 2003 362 (9382):4491

MMWR Guillain-Barré Syndrome among recipients of Menactra Meningococcal Conjugate Vaccine- United States June 2005-September 2006 MMWR Weekly 2006 55 (41) 1120-24

Laribiere A, Miremont-Salame G, et al Surveillance of adverse effects during a vaccination campaign against meningitis C Eur J Clin Pharmacol 2005 61 (12) 907-17

Py MO, Andre C Acute disseminated encephalomyetitis and meningococcal A and C vaccine: case report Arq Neuropsi 1997 55 (38) 632-35

Courtney PA, Patterson RN, Lee RJE Henoch-Schonlein purpura following meningitis C vaccination Rheumatology 2001 40:345

Lambert EM, Liebling A, et al Henoch-Schonlein purpura following a meningococcal vaccine Pediatrics 2003 112 (6)491

[xiv] Ball R, Braun MM, Mootrey GT; Vaccine Adverse Event Reporting System Working Group Safety data on meningococcal polysaccharide vaccine from the Vaccine Adverse Event Reporting System.Clin Infect Dis. 2001 May 1;32(9):1273-80. Epub 2001 Apr 3

[xv]  http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_opuscoliPoster_131_allegato.pdf

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