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Vaccinazione antinfluenzale 2018, i dati australiani non sono incoraggianti

18 Gen , 2018  

a cura del Dottor Eugenio Serravalle,  traduzioni a cura del Dr Andrea Agostini

L’efficacia della vaccinazione antinfluenzale è valutata con metodi diversi e con differenti disegni di studi che presentano vantaggi e svantaggi su cui la comunità scientifica discute da diverso tempo.[1] La scarsa efficacia del vaccino è motivo di preoccupazione perché è evidente la necessità di disporre di vaccinazioni realmente immunizzanti. Nell’attesa di una vaccinazione antinfluenzale universale che soddisfi questo criterio, ricordiamo che sono solide le prove fornite dagli studi randomizzati controllati che hanno dimostrato come lavare le mani correttamente e spesso previene la diffusione di tutte le infezioni respiratorie[2].

La discussione sull’efficacia del vaccino si ripropone ogni anno, soprattutto quando vengono resi noti i dati riferiti a quanto avvenuto nell’emisfero australe, dove, per motivi geografici, si è conclusa la stagione fredda e l’epidemia influenzale e si può prevedere quello che accadrà in USA e in Europa.

Il 4 gennaio di quest’anno, nel mezzo della stagione influenzale in corso, è stata pubblicata una riflessione sul BMJ proprio su questo argomento[3]. Gli Autori segnalano che, mentre gli Stati Uniti si preparano ad affrontare l’epidemia stagionale, i dati provenienti dall’osservazione di quanto avvenuto nell’emisfero australe “hanno causato crescenti preoccupazioni… a causa degli elevati numeri di notifiche per influenza confermate in laboratorio, focolai e numeri di ospedalizzazioni e decessi sopra la media. Il numero di casi notificati ha raggiunto 215.280 a metà ottobre, eccedendo di molto i 59.022 casi riportati durante la stagione pandemica H1N1 del 2009, secondo il Dipartimento della salute del governo australiano. I virus influenzali di tipo A (H3N2) sono predominanti nella stagione in corso, e la stima preliminare sull’efficacia del vaccino contro l’influenza A (H3N2) è stata solo del 10%. L’articolo che ha illustrato la bassa efficacia della vaccinazione in Australia[4] rileva una stima complessiva di efficacia del 33% (95% CI: da 17 a 46). Questo è un valore medio, che comprende il valore di efficacia molto basso per il virus A (H3), del 10% (IC 95%: da -16 a 31), mentre sono più alte le stime di efficienza verso A(H1)pdm09 (VE: 50%; 95% CI: da 8 a 74) e B (VE: 57%; 95% CI: da 41 a 69).  VE corrisponde a “Efficacia Vaccinale sul campo” ed è una stima della probabilità che il vaccino prevenga l’infezione quando usato nella pratica quotidiana.

In base alle fasce di età, l’efficacia stimata è addirittura negativa (-3%) proprio per gli adulti di età maggiore ai 65 anni (per i quali la vaccinazione è offerta gratuitamente anche in Italia).

Tabella tratta dall’articolo citato nota 3

Il vaccino antinfluenzale in uso nella stagione 2017-18 in USA e Europa ha la stessa composizione di quello usato precedentemente nell’emisfero australe. L’OMS raccomanda un aggiornamento dei vaccini antinfluenzali ogni febbraio per l’emisfero Nord, ed ogni settembre per l’emisfero Sud, dal momento che i virus influenzali sono soggetti a continue mutazioni antigeniche. Questa scelta, che si basa sui dati della sorveglianza virale globale raccolti nei precedenti 5-8 mesi, si realizza 6-9 mesi prima della distribuzione del vaccino, ed è fondata su una previsione che può essere più o meno corretta. Gli esperti devono combinare i dati sulla caratterizzazione antigenica e genetica dei virus per predire quali ceppi saranno predominanti nella stagione successiva.

I virus influenzali sono 3 (tipo A, B, C) e sono capaci di modificare le loro proteine di superficie; queste mutazioni, oltre a conferire ai virus maggiore o minore aggressività, rendono inutilizzabile l’immunità presente nella popolazione che in passato ha subito l’infezione.I cambiamenti possono avvenire secondo due meccanismi distinti:

Deriva antigenica (antigenic drift). I virus influenzali vanno incontro frequentemente a piccole variazioni della sequenza degli amminoacidi di uno o entrambi gli antigeni di superficie (emoagglutinina e neuraminidasi). La mutazione antigenica crea un nuovo ceppo virale che può diventare più aggressivo e diffondersi rapidamente tra la popolazione. Questo fenomeno riguarda sia i virus A, sia i B (ma negli A avviene in modo più marcato e frequente) ed è responsabile delle epidemie stagionali. Le varianti diventano irriconoscibili agli anticorpi presenti nelle persone che si sono già ammalate di influenza, così da renderle suscettibili all’infezione del nuovo ceppo.

Spostamento antigenico (antigenic shift). È un fenomeno che riguarda solo i virus influenzali di tipo A, che acquisiscono antigeni del tutto nuovi, ad esempio per riassortimento tra i ceppi aviari e i ceppi umani. Di conseguenza avremo la comparsa di un nuovo ceppo virale, con proteine di superficie diverse da quelle precedenti, con la conseguenza che tutte le persone possono essere vulnerabili. Gli shift antigenici sono dovuti o a riassortimenti tra virus umani e animali (aviari o suini) oppure alla trasmissione diretta di virus non-umani all’uomo.

Scegliere gli antigeni (ossia i sierotipi che devono stimolare una risposta immunitaria nel nostro organismo) presenti nel vaccino è una procedura delicata perché le risposte delle nostre difese immunitarie sono molto specifiche. Tutto è basato sulla previsione di quali saranno i virus in circolazione durante la stagione invernale. Se la previsione è corretta, il vaccino può proteggere dal virus in circolazione per l’anno in corso, ma se la previsione non è corretta l’efficacia diminuisce o si annulla addirittura perché occorre che ci sia una corrispondenza precisa tra i ceppi virali circolanti e quelli contenuti nel vaccino.[5]

Negli anni in cui i ceppi di virus influenzali circolanti cambiano e sono diversi da quelli previsti presenti nel vaccino si verificano i fallimenti vaccinali, con una riduzione dell’efficacia della vaccinazione. Durante la stagione influenzale 2014-2015 negli USA, più dell’80% dei virus dell’influenza circolante di tipo A (H3N2) erano differenti dal virus vaccinale e l’efficacia del vaccino è stata solo del 13% contro il virus A (H3N2). Ma anche in anni in cui i vaccini antinfluenzali sono ben calibrati contro i virus circolanti, la stima per l’efficacia vaccinale va dal 40 al 60%, un dato inferiore a quello di quasi tutti gli altri vaccini non antinfluenzali. Per esempio, nel 2016-2017, sebbene nell’emisfero Nord il vaccino antinfluenzale fosse stato aggiornato per includere un nuovo virus tipo A (H3N2), e la maggior parte dei virus isolati e caratterizzati dai CDC fossero antigenicamente simili al virus vaccinale, una stima preliminare dell’efficacia vaccinale è stata del 42% globalmente, e appena del 34% verso l’influenza di tipo A (H3N2).

In Italia, un’indagine condotta nell’ambito del sistema di sorveglianza sentinella dell’influenza INFLUNET nelle stagioni 2010-2011 e 2011-2012 non ha evidenziato la presenza di mis-match (abbinamento sbagliato) tra i ceppi virali circolanti e quelli contenuti nei relativi vaccini. Nonostante ciò la protezione conferita è stata da moderata a bassa nei confronti dell’influenza confermata in laboratorio (EV aggiustata 32,5% nel 2010-2011 e 42% nel 2011-2012). Quindi, per le due stagioni consecutive oggetto degli studi, si è osservata una ridotta EV del vaccino trivalente stagionale antinfluenzale, stime coerenti con quelle degli studi condotti in anni precedenti, in cui l’efficacia del vaccino influenzale oscilla tra il 10% e il 68% a seconda del grado di appaiamento antigenico.[6]

I motivi dei fallimenti vaccinali, al di là della previsione non corretta e delle mutazioni dei virus sono numerosi: una precedente esposizione al virus influenzale, la storia vaccinale del soggetto, oltre ad età e condizioni coesistenti. Un altro fattore in grado di alterare l’efficacia del vaccino antinfluenzale è il substrato utilizzato per la sua produzione. La maggior parte dei vaccini antinfluenzali usano le uova per la coltura virale, e durante tale processo produttivo il virus del vaccino acquisisce dei cambiamenti nella emagglutinina (HA); piccole modificazioni di questa proteina possono causare mutazioni antigeniche nel virus vaccinico e quindi determinare un decremento dell’efficacia vaccinale, in particolare per i virus dell’influenza A (H3N2)[7].

I primi dati riguardanti la stagione influenzale 2016-2017 in Australia indicano che l’efficacia vaccinale del 10% contro il virus dell’influenza A (H3N2) non sia da attribuire alla mancata corrispondenza antigenica tra virus circolanti e ceppi vaccinali ma che i virus vaccinali coltivati sull’uovo acquisiscono delle mutazioni nella HA che ne alterano l’antigenicità nei confronti dei ceppi circolanti. Questa osservazione conferisce credibilità all’ipotesi che la scarsa efficacia del vaccino antinfluenzale possa dipendere proprio dal substrato utilizzato per la cultura, anche se saranno necessarie ulteriori conferme[8].

Oggi si discute se imporre l’obbligo vaccinale agli operatori sanitari[9], a cominciare dalla vaccinazione antinfluenzale che è praticata da circa il 30% del personale sanitario. La revisione Cochrane degli studi randomizzati controllati (RCT) sulla vaccinazione dei sanitari che operano in lungodegenze per anziani afferma: “L’offerta della vaccinazione antinfluenzale ai sanitari che assistono anziani in lungodegenze può avere effetto piccolo o nullo sull’influenza confermata in laboratorio. I programmi vaccinali per questi operatori probabilmente hanno un piccolo effetto sulle infezioni del tratto respiratorio inferiore, ma possono avere effetto piccolo o nullo sui ricoveri ospedalieri. Non è chiaro l’effetto sulla mortalità respiratoria o totale[10]”.

 Appare evidente, in base alle attuali conoscenze, quanto lunga sia la strada per colmare i difetti nelle nostre conoscenze per raggiungere l’obiettivo finale di un vaccino antinfluenzale universale di migliore efficacia. Qualsiasi provvedimento coercitivo deve quantomeno rispondere a prove certe di efficacia, e dimostrare un rapporto rischi-benefici chiaramente favorevole.

 


[1] Rizzo e al Stima dell’efficacia di campo del vaccino antinfluenzale, in Italia: stagioni 2010-2011 e 2011-2012 Rapporti ISTISAN 16/36

[2] Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: Cochrane Systematic Review. BMJ 2009;339:b3675.

[3] Catharine I. Paules, M.D., Sheena G. Sullivan, M.P.H., Ph.D., Kanta Subbarao, M.B., B.S., M.P.H., and Anthony S. Fauci, M.D.  Chasing Seasonal Influenza — The Need for a Universal Influenza Vaccine The New England Journal of Medicine 378;1 january 4, 2018.

[4] Sheena G Sullivan, Monique B Chilver, Kylie S Carville, Yi-Mo Deng, Kristina A Grant, Geoff Higgins, Naomi Komadina, Vivian KY Leung, Cara A Minney-Smith, Don Teng, Thomas Tran, Nigel Stocks, James E Fielding,Low interim influenza vaccine effectiveness, Australia, 1 May to 24 September

[5] http://www.assis.it/cdc-questanno-il-vaccino-antinfluenzale-e-pressoche-inefficace/

[6] Rizzo e al Stima dell’efficacia di campo del vaccino antinfluenzale, in Italia: stagioni 2010-2011 e 2011-2012 Rapporti ISTISAN 16/36

[7] Catharine I. Paules, M.D., Sheena G. Sullivan, M.P.H., Ph.D., Kanta Subbarao, M.B., B.S., M.P.H., and Anthony S. Fauci, M.D.  Chasing Seasonal Influenza — The Need for a Universal Influenza Vaccine The New England Journal of Medicine 378;1 january 4, 2018.

[8] ibidem

[9] Donzelli A OBBLIGO DI VACCINAZIONE PER I SANITARI? INFOFARMA4 DICEMBRE2017

[10] Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD00518

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