L’antibiotico-resistenza (AMR, Antimicrobial resistance) è quel fenomeno che permette ai batteri di sopravvivere, continuare a replicarsi e causare o aggravare una malattia anche in presenza di un antibiotico potenzialmente efficace. E’ diventato un grave problema di sanità pubblica, specifica per patogeno, per antibiotico e per area geografica.

Di cosa si tratta

Un patogeno (virus, batterio, fungo) può eludere l’effetto di un antimicrobico verso cui era inizialmente suscettibile con meccanismi diversi: l’effetto finale sarà la perdita dell’efficacia del farmaco nei confronti del microrganismo, per cui saranno necessarie ancora più risorse per trattare le infezioni: ricerca di nuovi farmaci, ricoveri e terapie di durata maggiore, aumento della mortalità.

La Amr è in realtà un fenomeno naturale, dato che i batteri da sempre, sono abituati a fronteggiare sostanze rivolte contro di loro, spesso prodotte naturalmente da altri microrganismi.

In caso di resistenza, scompaiono i ceppi sensibili lasciando spazio ai germi resistenti che potranno quindi replicarsi generando individui uguali a loro (trasmissione verticale) o trasferire le loro caratteristiche a germi diversi, creando quindi nuovi ceppi (trasmissione orizzontale).

Nella pratica quotidiana la preoccupazione maggiore è la selezione target, cioè la possibilità che il patogeno, la cui infezione stiamo trattando, da suscettibile diventi resistente, rendendo difficile il trattamento di quel paziente.

In realtà il fenomeno che più sostiene il perpetuarsi dell’AMR è la selezione collaterale: l’uso inappropriato degli antibiotici (indicazioni non corrette, trattamenti protratti, uso di molecole inappropriate) esercita una pressione selettiva molto forte nei confronti della popolazione microbica mondiale, che ha come “effetto collaterale” la selezione di ceppi resistenti.

Frequenza e costi

Oggi l’Amr è diventata un’emergenza, responsabile già nel 2019 di quasi 4,95 milioni di decessi nel mondo, in Europa ogni anno di circa 700.000 infezioni con oltre 30 mila morti.

In Italia, la resistenza agli antibiotici si mantiene tra le più elevate dell’Europa: ogni anno quasi 300.000 pazienti vanno incontro a un’infezione da batteri resistenti agli antibiotici, con circa 7.000 decessi.

I batteri che circolano all’interno delle strutture sanitarie sono tra l’altro spesso in grado di resistere a più classi di antibiotici contemporaneamente (batteri multi-resistenti) e in alcuni casi a tutti gli antibiotici (batteri pan-resistenti).

E’ del 2022 il Piano nazionale di contrasto all’antibiotico-resistenza (Pncar) 2022-2025 (che fa seguito al precedente Pncar 2017-2020) del Ministero della salute, che ha l’obiettivo di fornire al Paese le linee strategiche e le indicazioni operative per affrontare l’emergenza dell’antibiotico-resistenza nei prossimi anni, seguendo un approccio multidisciplinare e una visione One Health.

Il 18 novembre è la data dedicata alla “Giornata europea per l’uso consapevole degli antibiotici” per informare e riportare l’attenzione sul problema, stimolando la creazione di sinergie tra le diverse figure coinvolte per porre un freno allo sviluppo e alla diffusione della resistenza agli antibiotici.

Secondo una valutazione della Banca Mondiale, la spesa prevista entro il 2050 per affrontare il fenomeno AMR sarà di circa 330 miliardi di dollari all’anno, considerando solo i costi per affrontare le infezioni da batteri resistenti, inclusi i ricoveri in ospedale e l’impiego di farmaci di seconda linea. Queste ultime cifre rappresentano una somma 13 volte superiore rispetto a quella che sarebbe necessario investire per contenere l’AMR a livello globale.

Le responsabilità

Il fenomeno è complesso, le cause sono molteplici, dall’uso improprio ed eccessivo degli antibiotici, al loro impiego su larga scala nell’allevamento degli animali e nell’attività agricola, alla globalizzazione, che facilita gli scambi di merci e i viaggi internazionali, aumentando la diffusione dei ceppi resistenti.

Ci limiteremo ad analizzare la comunicazione riguardante l’uso improprio di questi farmaci perché si tende spesso a colpevolizzare i cittadini, rei di assumere arbitrariamente i medicinali.

I cittadini devono evitare di usare gli antibiotici quando non servono o in modo non corretto perché in questo modo si possono rendere i batteri resistenti ai successivi trattamenti. Si tratta di un rischio sanitario che riguarda non solo la persona che assume gli antibiotici in modo improprio ma anche chi sarà successivamente contagiato da questi batteri resistenti” afferma ad esempio la regione Toscana: tutto corretto, ma non si tratta di farmaci in libera vendita al supermercato (almeno sinora).

In realtà, nonostante le Linee guida e le raccomandazioni sulla inutilità di prescrivere antibiotici nelle infezioni virali, che tutti i medici conoscono bene, nella pratica quotidiana i comportamenti sono differenti, per diversi motivi. Innanzitutto per la “medicina difensiva” (è tollerabile l’errore medico se il sanitario fa qualcosa in più, è penalmente responsabile se fa qualcosa in meno), e per non vedere aumentato il carico di lavoro (consigliare di osservare l’andamento della malattia infettiva utilizzando solo farmaci sintomatici comporta il rischio di ulteriori richieste di visite o consulenze).

In una situazione come quella attuale, di carenza di medici di famiglia, che hanno un numero di assistiti elevatissimo, è comprensibile che si adottino tutte le strategie per ridurre gli impegni lavorativi.

Le buone pratiche

Per evitare trattamenti potenzialmente non necessari, è importante che noi medici ci poniamo alcune domande: la terapia antibiotica è indispensabile per quel paziente, in questo momento, in base alle condizioni cliniche che si osservano? Potrebbe trattarsi di un’infezione virale? Si può attendere e rivalutare la situazione prima di avviare il trattamento antibiotico?

Per un paziente in buone condizioni generali, con un quadro clinico lieve, magari insorto da poco tempo, potrebbe essere indicato aspettare, rivalutandolo a 24-48 ore. È frequente, infatti, che la clinica migliori spontaneamente o almeno non peggiori, evidenziando l’andamento benigno dell’infezione.

La strategia di ritardo nell’avvio della terapia è un’arma utile che permette di evitare trattamenti non necessari, ed è facile da adottare quando il contesto familiare è attento e ricettivo, spiegando la necessità di rivalutazione clinica in caso di peggioramento.

Può capitare che ci sia comunque la richiesta di una prescrizione di antibiotici anche in situazioni in cui è abbastanza evidente la natura virale del quadro clinico. Sarà quindi importante spiegare la differenza tra infezioni virali e batteriche e l’efficacia degli antibiotici solo sulle seconde, la necessità di evitare le somministrazioni non indispensabili e che un antibiotico può non portare sempre un beneficio.

Fornire informazioni del genere ai pazienti ed ai loro familiari è doveroso tanto quanto formulare diagnosi corrette e scegliere terapie appropriate.

Allo stesso modo, bisogna evitare la prescrizione di una terapia antibiotica di “copertura” allo scopo di prevenire una potenziale infezione batterica, in assenza di elementi clinici suggestivi. In corso di infezione verosimilmente virale, con un paziente in buone condizioni generali, la somministrazione di antibiotico avrà come unico effetto quello di alterare le caratteristiche della flora commensale senza efficacia dimostrata di riduzione del rischio di sovrainfezione. Si può prendere in considerazione per pazienti con deficit immunitari, mentre è stato molto ridimensionato il suo ruolo in altri contesti, quali le cure odontoiatriche in pazienti cardiopatici e le malformazioni delle vie urinarie.

In particolare, il motivo più comune di prescrizione di antibiotici negli adulti sono le infezioni acute del tratto respiratorio (ARTI). In genere sono inappropriate, dal momento che le linee guida cliniche consigliano:

Raffreddore: i medici non dovrebbero prescrivere antibiotici ad un paziente con un semplice raffreddore ovviamente, ma dovrebbero spiegare al paziente che la sintomatologia può durare fino a due settimane e che la somministrazione di antibiotici, oltre che inutile potrebbe risultare anche pericolosa. E che solo in caso di complicanze o di durata inusuale dei sintomi sarà necessaria la rivalutazione del paziente.

Bronchiti: non è necessario fare esami o prescrivere antibiotici, a meno che non si sospetti un focolaio broncopneumonico.

Faringiti e mal di gola: il medico dovrebbe rassicurare il paziente, spiegando che il decorso abituale di un ‘mal di gola’ è in genere di una settimana e che gli antibiotici, oltre al rischio di effetti collaterali, hanno scarso effetto sui sintomi. Va eseguito il tampone per la ricerca dello Streptococco di gruppo A solo in presenza di febbre persistente, adenite cervicale anteriore ed essudati tonsillare e trattare i pazienti con antibiotici solo in caso di faringite streptococcica confermata da tampone.

Sinusiti: in genere si risolvono senza necessità di ricorrere agli antibiotici, persino quando di eziologia batterica. La maggior parte dei pazienti con sinusite avrà dunque più effetti indesiderati che benefici dall’uso degli antibiotici. Per questo gli esperti consigliano solo terapia di supporto (analgesici per calmare il dolore e antipiretici in caso di febbre). La terapia antibiotica andrebbe riservata a quei casi con sintomi persistenti oltre i 10 giorni, peggioramento della sintomatologia, comparsa di febbre (superiore a 39°) e di secrezioni nasali purulente, dolore facciale perdurante per almeno 3 giorni consecutivi oppure peggioramento dei sintomi dopo una tipica malattia virale durata 5 giorni e inizialmente migliorata.

Naturalmente non è facile distinguere da una prima visita, magari domiciliare, se si tratti di un’infezione batterica o virale, ma anche i Pronto Soccorso, che avrebbero possibilità maggiori di distinguere i tipi di infezione, prescrivono antibiotici per patologie semplici ai bambini che vi accedono, con variabilità compresa tra il 20 e il 50% tra i diversi ospedali, secondo uno studio finanziato dal programma europeo Horizon2020, nonostante sia noto che più dell’80% delle malattie invernali a carico di naso, orecchie, gola e polmoni dei bambini è di origine virale.

Il medico deve considerare in ogni suo aspetto la scelta che sta facendo, non solo per il benessere del proprio paziente, ma anche per il benessere di pazienti futuri che potrebbero non aver la fortuna di beneficiare di una ricchezza che, fino a ora, diamo per scontata.

Una prescrizione non è un atto immodificabile e schematizzato, anzi dovrebbe essere vissuto più come una ricetta di cucina: sono note le regole generali, ma ogni volta che la prepariamo sarà leggermente diversa dalla precedente.

FONTE: Melodie O. Aricò, Emanuela Birocchi, Désirée Caselli Uso appropriato degli antibiotici e stewardship in pediatria QUADERNI ACP 6/2022