L’ISS ha identificato Corynebacterium diphtheriae e il gene della tossina nei campioni della bambina morta a Palermo. È un dato nuovo e importante, ma che non trasforma automaticamente ogni questione ancora aperta in una certezza, né giustifica il clima da operazione di polizia che si sta costruendo intorno ai bambini non vaccinati.
E sull’«immunità di gregge» la stessa OMS descrive una realtà assai meno semplicistica.
C’è un dato nuovo dal quale è corretto partire. L’Istituto Superiore di Sanità ha rilevato nei campioni prelevati alla bambina di quattro anni morta a Palermo Corynebacterium diphtheriae e il gene tox, responsabile della codifica della tossina difterica. Non siamo quindi più davanti al semplice sospetto clinico dei primi giorni: la presenza del batterio e del gene della tossina è stata documentata.
L’OMS definisce come caso confermato in laboratorio quello nel quale viene isolato un Corynebacterium e viene dimostrata la produzione della tossina. Anche l’identificazione mediante PCR del gene tox non dimostra, da sola, che quel ceppo stia effettivamente producendo tossina.
La ragione biologica è particolarmente interessante. La capacità di produrre la tossina difterica viene acquisita da alcuni ceppi di C. diphtheriae attraverso l’infezione da parte di specifici batteriofagi, cioè virus che infettano i batteri e possono trasferire loro materiale genetico, in questo caso il gene tox.
L’integrazione del DNA fagico nel genoma batterico, attraverso la cosiddetta conversione lisogenica, può conferire al batterio la capacità di produrre la tossina. La presenza del batterio, la presenza del gene e l’effettiva produzione della tossina sono dunque elementi distinti, che non dovrebbero essere confusi.
Per usare un paragone molto semplice, trovare il batterio è come identificare un’automobile, trovare il gene tox significa accertare che quell’automobile possiede un motore capace di sviluppare una determinata potenza, dimostrare la produzione della tossina significa verificare che quel motore stia effettivamente funzionando. Sono tre informazioni diverse: la prima non dimostra la seconda e la seconda non equivale automaticamente alla terza. Per questo, nella diagnosi microbiologica della difterite, non basta fermarsi all’identificazione del microrganismo o alla presenza del gene.
Questa precisazione microbiologica non è un cavillo. Identificare il gene tox significa identificare un ceppo geneticamente dotato dell’informazione necessaria alla produzione della tossina; la dimostrazione dell’effettiva produzione della tossina costituisce un accertamento ulteriore. Questo non ridimensiona il risultato comunicato, ma ricorda quanto sia necessario utilizzare parole appropriate quando si passa dal sospetto clinico alla caratterizzazione microbiologica.
Proprio mentre gli accertamenti proseguono, intorno alla vicenda si sta sviluppando qualcosa che merita altrettanta attenzione.
Bambini da «scovare»
La Procura per i minorenni avrebbe avviato controlli urgenti nelle scuole per verificare il rispetto degli obblighi vaccinali. Far rispettare una legge rientra naturalmente nelle funzioni dello Stato e non è questo a essere in discussione.
È il modo nel quale l’operazione viene raccontata a destare inquietudine.
In pochi giorni abbiamo letto di «caccia» agli alunni non vaccinati, di bambini da «scovare», di famiglie finite «nel mirino», di verifiche e controlli «a tappeto». Il lessico non è neutrale. Si scova chi si nasconde, si dà la caccia a chi fugge, si mette nel mirino un bersaglio. Applicare queste parole a bambini e famiglie trasforma una questione sanitaria e amministrativa in qualcosa che assomiglia sempre più a un’operazione di polizia.
Eppure esistono anagrafi vaccinali, servizi di igiene, pediatri di famiglia, scuole e procedure amministrative previste dalla legge. Se vi sono bambini che non hanno adempiuto agli obblighi, la prima domanda dovrebbe riguardare anche il funzionamento di questi strumenti: sono stati tutti convocati? Le famiglie sono state richiamate? I bambini in ritardo sono stati recuperati? Si conoscono le ragioni per cui non hanno completato le vaccinazioni?
Mandare i carabinieri nelle scuole per trovare bambini che dovrebbero essere già identificabili attraverso l’anagrafe vaccinale assomiglia a organizzare una battuta di ricerca per trovare persone il cui indirizzo è già scritto negli archivi dello Stato.
Prima di «scovarli» sarebbe ragionevole spiegare perché i normali strumenti sanitari e amministrativi non siano stati sufficienti.
Anche perché attribuire automaticamente ogni mancata vaccinazione a una scelta ideologica delle famiglie offre alle istituzioni una spiegazione fin troppo comoda: se il bambino non è vaccinato, la responsabilità è del genitore; se le coperture diminuiscono, la causa è la sfiducia; se compare un caso di malattia, la spiegazione è già pronta, i dati raccontano una realtà più complessa.
Quanto è realmente bassa la copertura a Palermo?
Disponiamo di un dato ufficiale dell’ASP Palermo e vale la pena utilizzarlo, anziché affidarsi a impressioni o alla sola media regionale.
La Relazione sulla Performance 2024 dell’ASP Palermo riporta per i bambini a 24 mesi una copertura del 87,6% per il ciclo di base completo, comprendente polio, difterite, tetano, pertosse, epatite B e Hib: 8.497 bambini vaccinati con tre dosi su una coorte di 9.697.
Il dato è quindi inferiore all’obiettivo programmatico del 95%, ma va letto per quello che effettivamente misura.
L’87,6% significa che quasi nove bambini su dieci della coorte considerata avevano completato le tre dosi entro i 24 mesi. Il restante 12,4% non coincide necessariamente con bambini che non hanno mai ricevuto alcun vaccino: l’indicatore misura il completamento del ciclo nei tempi stabiliti e può quindi comprendere anche bambini parzialmente vaccinati o in ritardo.
È una differenza tutt’altro che secondaria quando nei titoli tutti finiscono nella stessa categoria dei «non vaccinati».
E soprattutto il numero, da solo, non spiega perché il ciclo non sia stato completato. Quanti sono rifiuti consapevoli? Quanti semplici ritardi? Quanti bambini hanno ricevuto una o due dosi? Quante famiglie non sono state raggiunte efficacemente? Quanto pesano eventuali difficoltà di accesso ai servizi?
Prima di trasformare una percentuale in una diagnosi sociologica sulla sfiducia dei cittadini servirebbero queste informazioni.
Una media provinciale, dunque, dice qualcosa ma non dice tutto.
Dall’87,6% all’«immunità di gregge»
Arriviamo così all’altro argomento ripetuto in questi giorni: bisogna aumentare le coperture per ricostituire l’immunità di gregge. Questo concetto è ripetuto ossessivamente, è diventato uno slogan che finisce per nascondere gli aspetti epidemiologicamente più interessanti.
Il vaccino antidifterico è costituito dall’anatossina difterica, cioè dalla tossina resa non tossica ma capace di indurre anticorpi neutralizzanti. L’OMS raccomanda oggi tre dosi primarie seguite da tre richiami durante infanzia e adolescenza. Non raccomanda richiami decennali, ma approfondiremo questo aspetto in altro articolo.
Il vaccino antidifterico non contiene quindi il batterio o parti di esso: contiene il tossoide, cioè la tossina difterica inattivata. La risposta immunitaria indotta dalla vaccinazione è quindi diretta contro la tossina e contro le sue conseguenze locali e sistemiche.
Questo punto è essenziale quando si parla di trasmissione. Il CDC precisa che la vaccinazione è protettiva contro gli effetti gravi della tossina, ma non impedisce necessariamente l’infezione o il portage di Corynebacterium diphtheriae. Una persona vaccinata può quindi essere colonizzata o infettata dal batterio senza sviluppare la classica malattia tossino-mediata.
La protezione comunitaria non va quindi descritta come una barriera sterilizzante che impedisce automaticamente al batterio di circolare. Questo non significa che non possano esistere effetti epidemiologici indiretti della vaccinazione; significa che tali effetti sono più complessi della semplice equazione “vaccinato = non infettabile = non trasmittente”.
La distinzione ha rilievo anche quando si discute di obbligatorietà. La giurisprudenza costituzionale italiana considera, tra le condizioni che possono giustificare un trattamento sanitario obbligatorio, anche la tutela della salute degli altri. Per la difterite, quindi, natura e dimensione della protezione indiretta meritano di essere descritte con precisione, perché il vaccino antidifterico non produce immunità sterilizzante.
Proprio per questo, l’obbligo della vaccinazione antidifterica è incostituzionale non perché dannosa, ma per assenza del primo requisito per istituire l’obbligo, che è la protezione ANCHE per gli ALTRI, che nel caso MANCA; è esattamente come per il tetano: il vaccino può proteggere da una malattia (più) grave, se il ceppo è tossigeno, ma non evita di avere in gola il corinebatterio e di trasmetterlo ad altri
Nella revisione sistematica predisposta per il SAGE dell’OMS nel 2017 viene indicato che, a livello di popolazione, si ritiene necessario mantenere una copertura dell’80–85% per ridurre il rischio di epidemie di difterite.
È importante leggere bene le parole: it is believed, «si ritiene». Non viene descritta una frontiera biologica esatta, ma una stima epidemiologica derivata dalle conoscenze disponibili.
E a Palermo la copertura del ciclo primario completo rilevata dall’ASP nel 2024 era 87,6%.
Per essere chiari: l’87,6% dell’ASP misura il completamento di tre dosi entro i 24 mesi in una specifica coorte pediatrica; l’80–85% richiamato dalla revisione OMS è invece una stima riferita all’immunità di popolazione. Il dato di Palermo resta sotto l’obiettivo programmatico del 95%, ma non consente, da solo, di attribuire il singolo caso al mancato raggiungimento di quella soglia.
Dimostra chiaramente che non possiamo spiegare scientificamente il caso come l’automatica conseguenza del mancato raggiungimento del 95%.
Il 95% è un obiettivo programmatico. Non è, per la difterite, una linea biologica oltre la quale esiste l’immunità di gregge e al di sotto della quale improvvisamente scompare. Il vaccino non ha queste proprietà.
Il contesto storico: più fattori, non uno solo
Anche la storia della difterite in Italia invita a evitare spiegazioni monocausali. L’ISS riconosce che il miglioramento delle condizioni igieniche e il crescente uso degli antibiotici possono aver contribuito alla diminuzione di morbosità e mortalità indipendentemente dalle vaccinazioni; nello stesso tempo, i programmi vaccinali hanno avuto un ruolo importante nella riduzione dei casi. Attribuire l’intera discesa epidemiologica a un solo intervento, in una direzione o nell’altra, sarebbe quindi una semplificazione.
Il fatto che il vaccino sia diretto contro la tossina rende inoltre improprio usare la diminuzione delle infezioni da ceppi non tossigenici come prova diretta dell’effetto vaccinale sul batterio. Le dinamiche dei ceppi non tossigenici dipendono anche da fattori epidemiologici, sociali, igienici e terapeutici; e la loro persistenza documentata impedisce di parlare di una scomparsa completa di tutti i ceppi di C. diphtheriae.
L’immunità di gregge non è un interruttore
Una soglia epidemiologica non funziona come il salvavita di un impianto elettrico, che rimane acceso fino a un determinato valore e, appena lo supera o lo perde, scatta lasciando improvvisamente tutti al buio.
Passare dall’85,1 all’84,9% non accende improvvisamente un’epidemia che due decimali prima sarebbe stata impossibile.
Le soglie epidemiologiche esprimono probabilità e dipendono dalla trasmissibilità dell’agente, dall’efficacia e dalla durata della protezione, dall’età, dalla distribuzione dei suscettibili e soprattutto dal modo in cui questi sono distribuiti nella popolazione. Cento persone suscettibili sparse uniformemente in una provincia non producono necessariamente lo stesso rischio di cento persone suscettibili concentrate nella stessa scuola, famiglia o comunità.
È per questo che la media può ingannare.
L’immunità di comunità, quindi, non è neppure un muro nel quale ogni vaccinato rappresenta un mattone e ogni non vaccinato un buco. È una rete di probabilità, nella quale contano chi è protetto, quanto lo è, dove si trovano i suscettibili, chi entra in contatto con chi e quanto facilmente l’agente riesce a trasmettersi.
Ed è proprio per questo che anche una media dell’87,6%, superiore al valore indicato dalla stessa OMS, non basta a spiegare epidemiologicamente un singolo caso.
Il dato dell’87,6% ci dice che Palermo ha un problema rispetto all’obiettivo vaccinale italiano. Non ci dice chi abbia trasmesso il batterio alla bambina e, da solo, non dimostra che questo caso sia stato provocato dal mancato raggiungimento del 95%.
La differenza è sostanziale, e il ragionamento si banalizza così: la copertura è inferiore all’obiettivo, dunque è venuta meno l’immunità di gregge; compare un caso di difterite, dunque la causa sono i non vaccinati; individuata la categoria responsabile, non resta che andare nelle scuole a «scovarla».
È una narrazione molto lineare, costruita per individuare rapidamente una causa e altrettanto rapidamente dei colpevoli. Ma l’epidemiologia e la realtà sono più complesse degli slogan. E di slogan, dopo gli ultimi anni, ne abbiamo avuti abbastanza. Se vogliamo ricostruire un rapporto di fiducia tra cittadini e istituzioni sanitarie, dobbiamo tornare ai dati, ai fatti, alla trasparenza e anche alla capacità di dichiarare ciò che ancora non sappiamo. La fiducia non si decreta, non si impone e non si recupera aumentando controlli e interventi delle forze dell’ordine.
Uno Stato democratico dovrebbe rafforzare il consenso informato, non restringerne progressivamente gli spazi; dovrebbe convincere attraverso la qualità delle informazioni e la solidità delle prove, non ottenere adesione attraverso obblighi di dubbia costituzionalità. Rispondere alla sfiducia con una maggiore coercizione significa scegliere l’obbedienza al posto del dialogo, è il simbolo dell’arrestato, del fallimento, della distruzione di un sistema sanitario democratico e partecipato.
