Sulla morte della bambina di quattro anni a Palermo sta circolando una rappresentazione falsa e fuorviante delle possibilità di cura della difterite: una volta sviluppata la malattia — scrivono i soliti espertoni — ci sarebbe ben poco da fare, gli antibiotici sarebbero praticamente inutili e, quando il bambino arriva in ospedale, la sua sorte sarebbe ormai decisa. Ne deriva l’idea che soltanto la vaccinazione avrebbe potuto salvarlo dalla morte.
Non è vero.
C’è anche un curioso rovesciamento di ruoli: per anni televirologi ed esperti da social ci hanno spiegato che le indicazioni dell’OMS andavano accolte quasi come pronunciamenti definitivi, anche quando poggiavano su prove fragili, controverse o successivamente modificate. Questa volta l’OMS fornisce indicazioni chiare, coerenti con la fisiopatologia e sostenute dai dati disponibili, ma vengono accantonate perché disturbano la tesi da dimostrare.
Non abbiamo mai considerato l’OMS infallibile e non cominceremo oggi ma quando ha ragione, ha ragione e sulla cura della difterite lascia pochi margini di interpretazione.
Una malattia grave, ma curabile
L!OMS definisce la difterite una malattia prevenibile e trattabile e afferma che il rischio di complicanze e morte diminuisce considerevolmente quando il trattamento appropriato viene iniziato precocemente.
Potenzialmente mortale non significa incurabile.
Senza un trattamento adeguato, nei soggetti non immunizzati la malattia può essere fatale in circa il 30% dei casi , con un rischio maggiore nei bambini piccoli, che è tanto ma non il 100%.
Ripeto: senza trattamento adeguato perché le cure modificano la prognosi e, nel sospetto di difterite, la terapia deve iniziare subito.
I due trattamenti specifici sono antibiotici e antitossina difterica (DAT).
Roberto Burioni ha utilizzato l’immagine di un bombardiere: l’antibiotico può abbatterlo e impedirgli di sganciare altre bombe, ma non può fermare quelle che hanno già colpito. Ricorda correttamente anche il DAT, capace di neutralizzare la tossina prima che raggiunga le cellule ma non quella che vi è già penetrata. Arriva però a sostenere che «quando un bambino con la difterite arriva in ospedale, la partita si è già giocata e molto spesso è già persa», escludendo che nel caso di Palermo un ritardo nelle cure possa avere avuto un ruolo.
Questa conclusione non regge.
Gli antibiotici e il DAT servono, e vanno somministrati presto
Gli antibiotici non possono riparare il danno già provocato dalla tossina, ma eliminano il batterio e interrompono la produzione di nuova tossina. Per questo l’OMS ne raccomanda l’impiego nei casi sospetti o confermati.
Dire che nella malattia avanzata «non servono praticamente a nulla» significa confondere l’impossibilità di cancellare un danno già avvenuto con la possibilità, ben diversa, di impedire che ne venga prodotto altro.
Il DAT agisce sulla tossina ancora libera, prima che si leghi ai tessuti, mentre non può neutralizzare quella già penetrata nelle cellule.
La metafora del bombardiere, allora, raccontiamola fino in fondo: l’antibiotico impedisce che vengano sganciate altre bombe, il DAT neutralizza quelle ancora in volo. I danni provocati da quelle che hanno già colpito non possono essere annullati dall’antitossina, ma possono essere affrontati con le terapie di supporto e intensive necessarie, dal sostegno respiratorio e cardiovascolare fino, nei casi più gravi, all’ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana: una tecnica di supporto intensivo che sostituisce temporaneamente la funzione respiratoria e/o cardiocircolatoria).
La difterite grave dispone quindi di più livelli di trattamento: fermare la produzione di nuova tossina, neutralizzare quella ancora libera e sostenere gli organi compromessi mentre l’organismo supera il danno tossinico.
Bisogna fare presto: il tempo cambia la prognosi.
Le linee guida OMS del 2024 considerano il DAT lo standard di cura. Una vasta revisione sistematica e analisi combinata di 266 studi ha stimato che la somministrazione dell’antitossina riduce la mortalità del 76% (RR 0,24; 95% CrI 0,22–0,28). Ma soprattutto ha mostrato quanto conti il tempo: la mortalità stimata era del 4,2% quando il DAT veniva somministrato entro 24-48 ore, per salire al 24% dal quinto giorno in poi, approssimativamente raddoppiando per ogni giorno di ritardo.
I dati storici vanno nella stessa direzione. Una recente revisione ricorda una serie del 1894 nella quale sopravvisse il 97% dei bambini trattati con antitossina nei primi due giorni, contro il 55% di quelli trattati al quinto giorno. Nello storico studio controllato di Fibiger la mortalità fu del 3,3% nei trattati con antitossina contro il 12,2% nei controlli. Sono osservazioni di un’altra epoca, da leggere con i limiti metodologici del tempo, ma la relazione fra precocità del DAT e prognosi è netta.
Prima viene somministrato il DAT, maggiore è la possibilità di neutralizzare la tossina prima che si leghi ai tessuti.
Lo scriveva chiaramente anche l’ISS già nel 2015: «il successo del trattamento della difterite è legato alla rapida somministrazione dell’antitossina difterica (DAT) in combinazione con gli antibiotici». Commentando la morte per difterite di un bambino in Spagna, l’ISS indicava inoltre «un ritardo nella diagnosi e nella somministrazione dell’antitossina» tra gli elementi principali da considerare per evitare episodi analoghi.
Nel 2015 il ritardo diagnostico e terapeutico era dunque un elemento da studiare per evitare altre morti. Nel 2026 qualcuno pretende di stabilire, prima ancora di conoscere tutti i tempi delle cure, che non possa avere avuto alcuna importanza.
Anche l’idea che si debbano necessariamente attendere giorni per sapere se si tratta di difterite è fuorviante.
Oggi la PCR real-time può identificare C. diphtheriae e il gene tox in poche ore. La presenza del gene non dimostra da sola l’effettiva produzione della tossina, che richiede ulteriori accertamenti, come il test di Elek, ma la terapia non deve aspettare la conferma microbiologica.
OMS e ISS raccomandano di iniziare il trattamento sulla base del sospetto clinico, proprio perché aspettare la certezza di laboratorio può significare lasciare alla tossina il tempo di legarsi ai tessuti.
Palermo: mettiamo in fila le ore
La bambina arriva al pronto soccorso dell’ospedale Cervello il 13 agosto alle 22.20, con febbre, scarso appetito e vomito. Viene dimessa verso mezzanotte con diagnosi di tonsillite essudativa febbrile.
Il 15 agosto, intorno alle 18, torna al pronto soccorso con febbre persistente, rifiuto dell’alimentazione, ipostenia e iporeattività.
La mattina del 16 agosto sviluppa insufficienza respiratoria, viene intubata e trasferita alla terapia intensiva pediatrica del Di Cristina.
Secondo quanto dichiarato dal direttore sanitario dell’ARNAS Civico, la difterite viene individuata intorno alle 18 del 16 agosto.
Sono trascorse circa 68 ore dal primo accesso ospedaliero e 24 dal secondo.
Secondo quanto dichiarato dal direttore sanitario Domenico Cipolla e riportato dalla stampa, al Di Cristina fu somministrato il siero antidifterico (DAT), non è stato però reso noto pubblicamente quando avvenne la somministrazione. Successivamente si ricorse anche a ECMO ed emodialisi. La bambina morì nella notte tra il 19 e il 20 agosto.
A questo punto, invece delle sentenze, servono alcune risposte.
Come si presentava la faringe il 13 agosto? Come era cambiata il 15? Quando sono comparsi eventuali segni suggestivi di difterite? Quando è stato formulato il primo sospetto clinico? Quando sono stati iniziati gli antibiotici, quali sono stati utilizzati e a quale dosaggio?
E soprattutto: a che ora è stato somministrato il DAT?
Da dove arrivò il DAT?
Nel 2015 l’ISS segnalava la mancanza o il difficile accesso all’antitossina difterica segnalava la mancanza o il difficile accesso all’antitossina difterica in diversi Paesi europei, Italia compresa. Non era una questione burocratica: significava rischiare di perdere ore preziose prima della somministrazione.
Successivamente almeno una scorta italiana pare sia stata costituita presso il Centro Antiveleni di Pavia, che ha documentato un caso di fornitura urgente di DAT ad altro ospedale.
Non sappiamo da dove sia provenuta l’antitossina utilizzata a Palermo.
Era già disponibile al Di Cristina? Era conservata in Sicilia? Da quale struttura è stata richiesta? A che ora è partita la richiesta? Quando è arrivato il DAT? Con quale sistema di trasporto? Quanto tempo è trascorso tra la richiesta e l’infusione?
Non sono dettagli: se il DAT neutralizza soltanto la tossina che non si è ancora legata ai tessuti, sapere quando è stato somministrato significa sapere quanta possibilità terapeutica poteva ancora avere.
Non sappiamo se cure più precoci avrebbero salvato questa bambina, ma è scorretto sentenziare che non avrebbero potuto salvarla.
Per stabilirlo servono la cartella clinica e la cronologia completa delle cure: quando è nata l’ipotesi diagnostica, quando sono iniziati gli antibiotici, quando è stato richiesto il DAT e quando è stato somministrato.
Prima di dichiarare che «la partita era già persa», bisogna sapere quando e come quella partita è stata giocata.
