• L’attuazione dell’art.32 della Costituzione mediante la Riforma Sanitaria Universale codificata dalla L.833/78 non solo è rimasta incompleta ma in alcune regioni italiane, come la Lombardia, è stata affatto derubricata rovesciando i termini del diritto universale pubblico in termini di diritto privato e di equiparazione, spesso fraudolenta, del servizio sanitario pubblico con quello privato. Inoltre ogni valutazione sulla spesa va commisurata non solo a un unico parametro di riferimento (PIL) ma in una valutazione comparativa in cui concorrono indicatori demografici, quali aspettativa di vita, epidemiologici quali mortalità attese e prevedibili, patologie emergenti idonee a evocare stato di crisi.
  • Alla luce delle crisi globali di questi ultimi anni, emergono 5 classi di povertà: povertà da disagio, povertà relativa o incapienza, povertà elettrica, povertà sanitaria, povertà assoluta; 9 mln di cittadini non accedono alle cure; 7 mln non accedono alle cure odontoiatriche; 7 mln sono costretti a cure specialistiche con pagamenti out of pocket; il 37% di coloro che non accedono alle cure sono costretti a contrarre assicurazione

La generale insoddisfazione dei cittadini sul SSN può essere espressa sintetizzando le più insistenti criticità emerse in ultimi due decenni.

In estrema sintesi, riassumiamo in 5 punti cardinali:

1. Per oltre un ventennio, la sanità è stata terreno di esercizio della sperimentazione economicistica pubblico/privato allo scopo di verificarne la compatibilità economica inizialmente, come modello politico fortemente voluto dai governi regionali lombardi e nazionali negli anni novanta del secolo scorso e inizi nuovo secolo.

Se la primigenea o “primitiva” idea era quella della sussidiarietà privata, in soccorso del possibile default pubblico per aumentarne le possibilità di soddisfazione della domanda, il risultato si è rivelato insussistente per i seguenti motivi:

  • la prima conseguenza si è avvertita nella riduzione degli investimenti pubblici, per la riserva delle risorse alle convenzioni con privati;
  • Detta dispersione dei fondi, devoluta ai doveri convenzionali e riversati sul privato, negli anni ha mostrato una grave criticità: l’inesorabile declino della Scienza Medica Lombarda che da faro europeo, senza investimenti di sostegno nell’era della rapida evoluzione tecnologica, è diventato fanalino di coda, incapace di sopportare i default finanziari, depauperati per versarli ai centri privati. 3.
  • Ne è derivata la fuga del personale medico verso condizioni di lavoro più remunerative. La Tabella del Bilancio della Regione Lombardia, rende ragione dei trasferimenti ai privati nella misura di 6,22 miliardi (1/3 circa, 28%, della spesa sanitaria e 19% del GDP lombardo). Una cifra enorme che ha assorbito risorse pubbliche, creato discrasie e bloccata la crescita delle tecnologie sanitarie lombarde. Ne è testimonianza che in Lombardia soltanto 6 strutture IRCCS sono pubbliche e 14 private.[1] [2]

La soluzione possibile è l’arretramento di questa politica di indulgenza finanziaria sostituendola con investimenti pubblici che, secondo la Teoria di Keynes, nel caso specifico ossia nella materia sanitaria, si traduce immediatamente in vantaggi sul reddito della collettività che aumenta in mondo più che proporzionale rispetto gli investimenti assunti e crea un circuito virtuoso da devolvere alle cure.

2. L’Aziendalizzazione, ideata per rendere compatibili i bilanci, ha finito per trasformare il malato in cliente, aumentando la concentrazione in poche strutture con un processo centripeto che ha i) desertificato l’offerta di salute nei territori periferici; ii) creato le liste d’attesa, inesistenti quando, a pressoché parità demografica, il Fondo nazionale era la metà di quello attuale. iii) reso i costi tecnologici più alti e soprattutto, sotto il profilo etico, ha trasformato i soldi dei contribuenti in fondi da gestire con criteri non solo manageriali ma di puro profitto, al limite della costituzionalità.

Questi due momenti cruciali, Sussidiarietà e Aziendalizzazione, hanno creato le premesse per un potenziamento del default rendendo inaccessibili le cure a milioni di cittadini e spingendo i più abbienti alla salvaguardia assicurativa, con una divaricazione sociale intollerabile tra intoccabili e bistrattabili.

La soluzione possibile può anche prevedere la sanatoria per l’Istituto Aziendale, salvando la maggior parte delle strutture ma modificando l’impianto funzionale e ripartendo le strutture ospedaliere monopolizzatrici della domanda di salute in Aree Funzionali territoriali in ragione della gravità e della importanza della domanda, Presidi territoriali di Primo Livello, Ospedali Clinicizzati di secondo Livello e Aziende per l’Eccellenza, strutture coincidenti con gli attuali IRCCS. Ai quali vanno indirizzati gli investimenti pubblici, con una selezione accurata rispetto a quelli privati o appartenenti ad altro Stato.

3. La Regionalizzazione, ben lungi dall’interpretare correttamente l’art. 117 della Cost., ha creato 20 Sistemi Regionali differenti, trasformando il Servizio Nazionale in Sistema amministrativo-finanziario-contabile-politico e assorbendo in media circa l’80% del Pil regionale senza assicurare paralleli vantaggi; ha determinato sperequazioni incredibili e acceso le migrazioni sanitarie aumentando i costi, limitando le possibilità d’accesso per i residenti nelle aree di trasmigrazione e relegando le regioni di partenza in aree sempre più destinate al confine scientifico.

La soluzione possibile è quella di una revisione delle competenze in senso federalista, e non regionalista, con maggiore controllo legislativo-quadro da parte del Dicastero e limitazioni legislative regionali che non siano inscritte nel quadro federativo. Di certo la Autonomia Rafforzata che esalterebbe queste discrasie è da rigettare mentre si richiede una più incisiva Riforma del Titolo V, invertendo il profilo regionalistico a competenze dirette con quello federalistico (sul modello dei Länder tedeschi) a competenze indirette e coordinate.

4. Smentiamo in modo categorico la vulgata del taglio dei fondi o la necessità di ulteriori trasferimenti al Fondo sanitario. Nella Correlazione (Capitolo II) della VPG Dr.ssa Chiara Vetro, si osserva che “quanto alla spesa sanitaria corrente espressa in percentuale del PIL, a legislazione vigente, i valori previsti sono: 6,6% per il 2023; 6,2% per il 2024; 6,2% per il 2025; 6,1% per il 2026. Quindi, la disamina dell’andamento della spesa sanitaria, rispetto al 2022, evidenzia che essa è aumentata del 2,8%, ma si è ridotta dal 6,7% al 6,6% in termini di percentuale di PIL.” Gli sforzi del contribuente, malgrado la flessione del PIL, sono valsi a rendere costante il Fondo sanitario, e anzi ad assicurargli una crescita del 2,8% di grande compatibilità contabile. L’adeguamento del Fondo sanitario standardizzato al PIL ha prodotto un fondo perequato di circa 136 miliardi di euro, raddoppiandolo rispetto gli standard antecedenti all’istituzione della regionalizzazione (L.502/92) cui va sommata la quota di spesa sanitaria privata che ammonta a circa 37 mld (tot 173 mld). Paradossalmente, tuttavia, la crescita dei trasferimenti ha contribuito fortemente alla desertificazione dell’offerta sanitaria ed allo scontento del cittadino malato. Nel 1992, anno dell’entrata in vigore della regionalizzazione sanitaria e sua trasformazione da Servizio in Sistema, il fondo era, con una ipotetica equiparazione di conio all’euro, non ancora in vigore, di 68 miliardi, la popolazione vantava solo 2 milioni di abitanti in meno, eppure le liste d’attesa erano pressoché inesistenti e da più parti si identificava il SSN come esempio migliore di quello del Regno Unito sul cui solco fu costruito. Inoltre si va riducendo l’aspettativa di vita, da 85.6 a 82,7 e i decessi sono aumentati negli ultimi venti anni ( 557 mila nel 2002 a fronte dei 714 mila nel 2022).

Se oggi sommiamo la dispersione di rivoli di bilancio in appalti differenziati per regione, l’aumento della filiera amministrativa in surplus per motivi clientelistici, le cattedre autofinanziate, si comprende perché nel 2009, ben 15 regioni siano scivolate in Piani di rientro per l’eccesso di spesa ed alcune di esse ancora non sono pervenute al pareggio del bilancio. In Regione Lombardia l’effetto più dirompente si è avuto con la Delibera sul Gestore sanitario tipico esempio di pletora dei ruoli amministrativi, oggi incongrui e superflui sostituibili da sistemi algoritmici e dalla IA, argomenti su cui si sta lavorando.

5. Stravolgimento dell’etica medica. Il Servizio pubblico delle Leggi Mariotti è rimasto solo un momento storico di esaltazione dei diritti del cittadino e della persona. Oggi il paziente, malato, sofferente e spesso emarginato, è diventato “un cliente e ci auguriamo che l’introduzione della digitalizzazione avanzata sia strutturata in modo congruo, dall’AI alla telemedicina, in modo che non diventi “un Bit”.

La politica illuminata, inclusiva, solidale degli Amministratori del passato è sprofondata negli abissi della contabilità e del mercimonio.

[1] Lo attesta la Corte dei Conti (13.02.24, Inaugurazione dell’anno giudiziario) che stigmatizza “l’avvenuta “svalutazione” del diritto alla tutela della salute, sancito dalla Costituzione. Ciò perché “assicurato” da sistemi sanitari diversamente (in)capaci di renderlo esigibile universalmente, molti dei quali avvezzi a favorire, tra l’altro, una crescita abnorme – ben oltre le regole e la ragionevolezza – della erogazione affidata a privati. Il tutto, a discapito di quella pubblica che riesce appena a difendersi attraverso l’esigibilità dei LEP garantita dai propri IRCCS (21), atteso che quelli privati (30) rappresentano l’offerta assistenziale maggiormente attrattiva della domanda disperatamente migrante”. (Ettore Iorio, ilSole24h, La Corte dei Conti stigmatizza la “svalutazione” del diritto alla tutela della salute,14.02.24).

[2] “la grave crisi di sostenibilità del sistema sanitario nazionale non garantisce più alla popolazione un’effettiva equità di accesso alle prestazioni sanitarie, con intuibili conseguenze sulla salute delle persone e pesante aumento della spesa privata; la tendenza, ormai già da diversi anni, 8 appare lenta ma costante: da un Servizio Sanitario Nazionale incentrato sulla tutela del diritto costituzionalmente garantito, a tanti diversi sistemi sanitari regionali, sempre più basati sulle regole del libero mercato”. V.P.G. Chiara Vetro. La responsabilità medica nel giudizio innanzi alla Corte dei Conti. 13.02.24