Dopo quasi vent’anni di vaccinazione infantile e adolescenziale su larga scala, il vaccino contro il papillomavirus umano (HPV) è entrato in una fase di rivalutazione formale da parte delle stesse istituzioni che lo hanno promosso.

Il Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP) del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha infatti istituito un nuovo gruppo di lavoro incaricato di riesaminare il vaccino da zero: efficacia, dosaggio, sicurezza e impatto a lungo termine sulla popolazione.

È un passaggio storico perché rompe un tabù.

Per oltre due decenni, il vaccino HPV è stato trattato come una verità acquisita, più da difendere che da valutare. Oggi, per la prima volta, viene sottoposto a un esame che non parte da conclusioni predefinite, ma da domande.

A guidare il gruppo di lavoro sarà il professor Retsef Levi, docente del MIT e membro dell’ACIP, che negli anni si è distinto per aver richiesto con insistenza:

  • follow-up di sicurezza più lunghi
  • maggiore trasparenza sull’incertezza scientifica
  • un approccio meno ideologico alla valutazione dei vaccini

Per gran parte degli ultimi vent’anni, l’approccio dell’ACIP alla vaccinazione HPV ha seguito una traiettoria costante: ampliamento delle indicazioni, rafforzamento dell’adesione, introduzione di nuovi prodotti e nuovi target di popolazione.

Una volta ottenuta l’autorizzazione, i presupposti su cui si basava la politica vaccinale sono stati raramente rimessi in discussione, ora questo schema si sta incrinando.

Una rivalutazione prevista, ma mai attuata

Nel mese di dicembre, il CDC ha aggiornato il proprio sito pubblicando nuovi Termini di riferimento per il gruppo di lavoro HPV. Il mandato è chiaro: rivalutare le prove cumulative disponibili dopo quasi vent’anni di utilizzo nel mondo reale.

Il gruppo attingerà a competenze che spaziano dalla medicina clinica all’epidemiologia, fino alla salute della popolazione.

Levi ha precisato che la revisione non nasce dalla negazione del problema. Il cancro cervicale resta una malattia grave e l’infezione da HPV è un fattore di rischio rilevante. Ma i vaccini contro l’HPV non sono l’unico strumento disponibile: screening, educazione sessuale e politiche sanitarie integrate giocano un ruolo altrettanto cruciale.

Secondo le stesse procedure dell’ACIP, ogni vaccino raccomandato dovrebbe essere riesaminato almeno ogni sette anni. Nel caso dell’HPV, questo riesame è arrivato con un ritardo difficilmente giustificabile.

La questione mai risolta della sostituzione dei ceppi

Uno dei punti centrali del lavoro riguarda l’analisi dell’andamento nel tempo delle infezioni da HPV specifiche per tipo.

I primi vaccini erano mirati soprattutto ai ceppi HPV-16 e HPV-18, responsabili di una quota significativa dei tumori cervicali. Gli studi di popolazione hanno effettivamente mostrato una riduzione di questi ceppi.

Parallelamente, diversi studi hanno documentato un aumento relativo di altri ceppi oncogeni non coperti dai vaccini iniziali, suggerendo un possibile fenomeno di sostituzione ecologica.

Uno studio sulla popolazione finlandese ha osservato:

  • un calo di HPV-16 e HPV-18
  • un aumento di ceppi come HPV-52 e HPV-66

Queste osservazioni hanno spinto allo sviluppo di Gardasil 9, che ha ampliato la copertura da quattro a nove ceppi. Tuttavia, una copertura più ampia non si è tradotta in risultati clinici migliori.

In uno studio sponsorizzato da Merck su oltre 14.000 donne, Gardasil 9 non ha ridotto le lesioni cervicali di alto grado rispetto al vaccino quadrivalente originale, nonostante i cinque ceppi aggiuntivi inclusi.

Il dato è scomodo ma chiaro: coprire più ceppi non ha prodotto una riduzione complessiva delle lesioni pre-cancerose gravi.

Il nodo del dosaggio: quante dosi, quanta evidenza?

I nuovi Termini di riferimento chiedono al gruppo di lavoro di riesaminare anche i programmi a dosaggio ridotto: quante dosi servono davvero, quanto dura la protezione, quali sono gli effetti a lungo termine sulla popolazione.

Nel frattempo, le autorità sanitarie statunitensi hanno già modificato il calendario vaccinale, riducendo la vaccinazione HPV a una singola dose di routine.

Questo cambiamento rende ancora più urgente una valutazione rigorosa:

  • durata dell’immunità
  • eventuale declino nel tempo
  • differenze di efficacia tra popolazioni

Domande fondamentali, che per anni sono rimaste in secondo piano.

Sicurezza: ciò che per anni è stato marginale

Il cambiamento più significativo riguarda la sicurezza (ne abbiamo scritto QUI).

I nuovi Termini di riferimento impongono una revisione approfondita delle evidenze post-marketing: segnalazioni di eventi avversi, dati VAERS, studi clinici e osservazionali, eventi avversi per dose e per tempistica.

Ma soprattutto, impongono di esaminare esplicitamente: “la potenziale tossicità del vaccino HPV, degli adiuvanti e dei potenziali contaminanti e/o impurità”.

Questo rappresenta una svolta.

Molti studi pre-autorizzazione hanno utilizzato come placebo l’adiuvante di alluminio brevettato da Merck (AAHS), anziché una sostanza inerte, limitando la possibilità di valutare la sicurezza in modo comparativo.

Un altro nodo irrisolto riguarda la presenza di DNA residuo nel vaccino Gardasil. Le autorità regolatorie hanno più volte affermato che i livelli rilevati non comportano rischi, ma tali affermazioni si basano prevalentemente su soglie teoriche, non su studi clinici diretti nell’uomo.

Ad oggi, nessuno studio clinico ha testato specificamente la sicurezza del DNA residuo in questi prodotti. Questa lacuna rientra ora pienamente nel mandato del gruppo di lavoro.

Il tutto avviene in un contesto di contenziosi legali in corso per presunti danni correlati al Gardasil, che hanno ulteriormente acceso l’attenzione su come i segnali di sicurezza siano stati interpretati e comunicati dopo l’approvazione.

Benefici lontani, danni immediati

Il vaccino HPV presenta una peculiarità che rende il bilancio etico particolarmente delicato: i benefici attesi – la riduzione del cancro cervicale – si manifestano dopo decenni.

Se invece si verificasse un evento avverso grave, il danno sarebbe:

  • immediato
  • potenzialmente permanente

Questo squilibrio temporale è centrale quando si parla di vaccinazione di adolescenti sani ed è per questo che il compromesso tra benefici e rischi è ora al centro del lavoro del gruppo.

Non a caso, i Termini di riferimento prevedono esplicitamente che l’esito della revisione possa portare alla revisione o al ritiro delle raccomandazioni dell’ACIP.

Per un vaccino a lungo considerato intoccabile, questa non è una formula burocratica: è un cambiamento culturale.

Una prova di maturità scientifica

Con quasi vent’anni di dati disponibili, l’ACIP sta finalmente rispettando il proprio statuto: riesaminare criticamente le raccomandazioni alla luce delle nuove evidenze.

Non si tratta di sfiducia nella scienza, ma di fedeltà al metodo scientifico.
Una scienza che non si rivede, non si corregge e non accetta l’incertezza smette di essere scienza e diventa dogma.

La rivalutazione del vaccino HPV non è un attacco alla prevenzione, ma una richiesta di rigore, trasparenza e responsabilità, soprattutto quando le decisioni riguardano milioni di bambini e adolescenti sani.

Dopo vent’anni, la domanda non è se difendere una scelta passata, ma se avere il coraggio di valutarla onestamente.

(Si ringrazia Maryanne DeMasi che con il suo blog offre sempre spunti per approfondimenti)