È indubbio che i vaccini occupino nel panorama dei medicinali una posizione singolare e per molti versi inquietante: non sono farmaci destinati a curare persone malate, ma interventi profilattici somministrati a soggetti sani, spesso a neonati e bambini, il che impone un livello di cautela e un rigore sperimentale ben più elevati di quanto comunemente si ammetta.

Quando si dà un medicinale a un malato, il bilancio rischio/beneficio è immediato: il paziente accetta rischi perché cerca la guarigione; la soglia di accettabilità degli effetti avversi è diversa.

Usare lo stesso metro su chi è sano è un errore concettuale: il sano non può essere chiamato a sopportare rischi elevati per un beneficio incerto nel futuro.

Nessun farmaco è mai “sempre sicuro”: l’aspirina, tra i più usati, è controindicata in ulcerosi, in certi gastroepatici e nei bambini con varicella; questa banale osservazione dovrebbe guidare ogni politica vaccinale che riguarda i più piccoli.

I vaccini inoltre pongono problemi metodologici specifici: sperimentarli su soggetti sani richiede disegni attenti alle diversità di esposizione, alla variabilità dei comportamenti individuali e alle condizioni locali.

L’esperienza recente sulle sperimentazioni dei vaccini per il COVID-19 ha insegnato brutalmente quanto una prova apparentemente robusta possa nascondere fragilità:

  • studi multicentrici condotti in paesi con misure di contenimento molto eterogenee (mascherine, lockdown, restrizioni di movimento) hanno mescolato popolazioni con livelli di esposizione al virus sostanzialmente diversi, arrivando in alcuni casi a risultati paradossali — aree in cui non si sono registrate infezioni durante il periodo di osservazione sono state aggregate ad altre con alto tasso di contagio, producendo una stima di efficacia che non sempre rispecchiava il disegno reale;
  • le procedure di autorizzazione accelerate, pur comprensibili in situazione di emergenza, hanno inoltre prodotto dati di sicurezza a breve termine ma hanno lasciato un vuoto in relazione alle evidenze di medio-lungo periodo, rendendo inevitabile che rapporti di rischio molto rari emergano solo in seguito alla somministrazione su larga scala.

Di fronte a queste incertezze, la risposta appropriata non è la semplificazione o l’imposizione amministrativa, ma la massima prudenza: più la popolazione target è sana e giovane, più la soglia di sicurezza deve essere rigorosa e più il processo informativo e la libertà di scelta devono essere inviolabili.

A tutto ciò si aggiunge un elemento sistemico che spesso viene taciuto: i vaccini sono strumenti di sanità pubblica confezionati e distribuiti da una macchina statale complessa che coinvolge acquisizione, stoccaggio, pianificazione e valutazione. Nel momento in cui la riuscita di una campagna diventa un obiettivo misurabile — e quindi valutato amministrativamente — si innescano interessi diffusi: dai responsabili degli acquisti che temono sprechi ai dirigenti che rispondono di indicatori, fino agli operatori sul territorio la cui attività è giudicata da parametri numerici. È in questo contesto che nascono e si giustificano gli incentivi economici ai medici che vaccinano: non tanto un premio alla buona pratica clinica quanto una leva per “garantire” l’esito numerico atteso. Questo modello è eticamente sbagliato perché trasforma un atto clinico in un atto amministrativo.

In Toscana tale trasformazione è stata portata alle estreme conseguenze: gli atti regionali che disciplinano la Pediatria di Libera Scelta prevedono un compenso per ogni somministrazione — mediamente indicato nell’ordine di €15,00 — e meccanismi premiali che legano parti significative del reddito del pediatra al superamento di soglie percentuali di copertura (ad esempio bonus fino a €1.000 per categoria vaccinale se si supera il 95% per esavalente o MPR, o l’80% per HPV, con fasce intermedie a premio ridotto e perdita integrale del premio al di sotto delle soglie). A rendere il quadro non soltanto discutibile ma pericoloso è la pratica della “neutralizzazione statistica” del dissenso: la copertura viene calcolata escludendo dal denominatore i minori i cui genitori hanno firmato il dissenso informato — formula che, traducendola in termini pratici, si presenta così: Vaccinati / (Totale assistiti − Dissenzienti firmatari) × 100. Il risultato è di una crudezza logica implacabile: per il pediatra conviene comunque arrivare a un esito “binario” — o la vaccinazione o la firma del dissenso — perché in entrambi i casi la sua media e il suo bonus sono preservati.

Il dissenso, che dovrebbe essere il frutto di un colloquio clinico libero, diventa strumento contabile, e il colloquio clinico stesso si riduce a procedura di chiusura o a strategia persuasiva. Qui non si tratta di imputare cattiva fede ai singoli: il conflitto è strutturale, inscritto nel contratto e nella logica di valutazione delle performance.

Di fronte a ciò il Codice di Deontologia Medica impone di evitare qualsiasi condizione in cui interessi economici possano anche solo apparire in grado di influenzare il giudizio professionale; la legge sul consenso informato (L. 219/2017) difende la libertà, la qualità e l’assenza di pressioni nell’acquisizione del consenso; l’art. 32 della Costituzione tutela la salute e proibisce trattamenti sanitari non giustificati dalla legge e lesivi della persona. Il modello toscano, trasformando parte rilevante del reddito del pediatra in funzione di percentuali aggregate, mette in evidente tensione questi principi e produce effetti facilmente verificabili: compressione del tempo dedicato all’ascolto, informazione orientata a proteggere la statistica, aumento del rischio di selezione o ricusazione dei pazienti “difficili” e, non ultimo, erosione della fiducia pubblica nella medicina.

È singolare osservare come un sistema che vorrebbe tutelare la salute finisca per creare condizioni in cui la scelta di un genitore è condizionata da conflitti di interesse e il pediatra rischia di apparire più come un esattore di obiettivi che come il medico del bambino.

Per evitare le solite polemiche inutili non sto contestando la pratica vaccinale ma suggerisco di ripensare radicalmente agli strumenti con cui la si promuove: separare nettamente la remunerazione del medico dai tassi di adesione, remunerare il tempo e la qualità dell’informazione (onorari per prestazioni/tempo e non per risultato), eliminare la neutralizzazione del dissenso come espediente statistico e restituire al dissenso il suo valore clinico e giuridico, rendere obbligatoria e trasparente la dichiarazione agli assistiti di ogni incentivo esistente, introdurre indicatori di qualità che valutino la qualità del colloquio informativo e la continuità assistenziale — non solo le percentuali di vaccinazione — e prevedere audit indipendenti sulla neutralità delle campagne.

In un sistema sano le dosi, se fornite dallo Stato, dovrebbero essere rese disponibili senza che la loro somministrazione costituisca occasione di premio personale; in alternativa i vaccini dovrebbero essere trattati come qualsiasi altro farmaco, disponibili in farmacia e prescrivibili dal medico senza che quest’ultimo tragga vantaggio economico dall’adesione.

Il punto è politico e morale: la prevenzione non si costruisce comprando la fiducia con incentivi, e chi governa la salute pubblica ha il dovere di disinnescare i conflitti di interesse che la possono minare, restituendo tempo, dignità e autonomia al colloquio medico-famiglia.