Il 30 dicembre 2025 i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hanno deciso qualcosa che è più di un atto amministrativo: gli Stati Uniti hanno interrotto i pagamenti federali ai medici legati alle performance sulle vaccinazioni pediatriche.

In termini pratici, significa che a livello federale non si pagherà più il medico in funzione del numero o della percentuale di bambini vaccinati nei programmi Medicaid e CHIP. Non è una scelta contro i vaccini, è una scelta a difesa del consenso informato, dell’autonomia clinica e della fiducia tra medico e famiglia. Perché quando il consiglio medico può apparire — anche solo in apparenza — guidato da incentivi economici, la relazione di cura si incrina: la raccomandazione diventa sospetta, il genitore si domanda “mi sta consigliando per mio figlio o per un compenso?”, e il consenso perde la sua piena libertà.

La decisione è ancora più rilevante se guardiamo all’Europa e all’Italia: sono numerosi i sistemi sanitari che, pur con scopi dichiarati di tutela della salute pubblica, hanno introdotto meccanismi premiali che legano una parte del reddito dei pediatri al raggiungimento di soglie percentuali di copertura vaccinale.

Il caso più emblematico è la Toscana dove il meccanismo è formalizzato in atti regionali: i pediatri di libera scelta percepiscono un compenso per ogni somministrazione (circa 15 € a prestazione) e — soprattutto — possono ricevere bonus annuali di entità significativa (es. fino a 1.000 € per singola categoria vaccinale se si supera la soglia stabilita, come il 95% per esavalente e morbillo o l’80% per HPV). Queste soglie sono “a scalino”: se il medico manca l’obiettivo anche solo per un punto percentuale, perde l’intero incentivo. La conseguenza non è solo contabile: è etica e relazionale.

Il punto cruciale è il meccanismo di neutralizzazione statistica del dissenso: la copertura vaccinale non viene calcolata sul totale degli assistiti, ma con la formula che esclude dal denominatore i minori i cui genitori abbiano firmato un modulo di dissenso informato:

Vaccinati / (Assistiti − Dissenzienti firmatari) × 100.

Questo significa che, in termini pratici, al pediatra conviene ottenere comunque un esito “binario”: o la vaccinazione, oppure la firma del dissenso che elimina il caso dal calcolo.

Il dissenso — che dovrebbe essere l’esito di un colloquio approfondito e libero — rischia così di trasformarsi in una scorciatoia amministrativa utile a “salvare la media” e il bonus. Il colloquio clinico perde spazio al calcolo statistico; il dialogo diventa procedura.

Parliamo di conflitto di interessi non perché si vogliano additare singoli professionisti, ma perché il conflitto è organizzativo e contrattuale: la forma contrattuale crea l’incentivo.

Il Codice di Deontologia Medica impone che il medico eviti condizioni in cui gli interessi economici possano influenzare il giudizio professionale o la fiducia del paziente; la legge sul consenso informato (L. 219/2017) stabilisce che il consenso debba essere libero, informato e privo di pressioni; e l’articolo 32 della Costituzione pone la tutela della salute e la libertà dalle imposizioni sanitarie, salvo legge.

Collegare una parte rilevante del reddito a soglie percentuali di adesione implica una tensione concreta con questi principi: non necessariamente una lesione automatica, ma una condizione che aumenta il rischio di vizi sostanziali del consenso e l’erosione della relazione di cura.

La scelta americana mette in evidenza ciò che la pratica e la letteratura hanno segnalato: gli incentivi monetari possono diventare strumenti distorsivi.

Negli USA gli importi non erano simbolici: per alcune campagne i rimborsi arrivavano a cifre consistenti (per la vaccinazione COVID pediatrica si sono citati rimborsi complessivi fino a circa 85$ per dose, considerando rimborso base e maggiorazioni), e i value-based contracts premiavano il raggiungimento di determinate percentuali.

Studi condotti in contesti che hanno rigorosamente rispettato il consenso informato documentano come chi pratica un’informazione non coartata subisca perdite economiche, mentre chi dipende da tali premi è incentivato a evitare i casi “a rischio” per non compromettere le proprie percentuali.

L’Italia non è esente da possibili soluzioni alternative, numerose Regioni hanno formule diverse: ci sono modelli che remunerano la partecipazione organizzativa (per esempio per campagne antinfluenzali) o la prestazione a atto senza legarla a soglie percentuali rigide. Umbria e Sicilia, tra gli esempi più recenti, hanno istituito accordi per coinvolgere i pediatri nelle campagne vaccinali prevedendo remunerazioni per l’attività senza un chiaro meccanismo premi-a-soglia come quello toscano. Questo dimostra che il “modello Toscana” non è l’unica strada percorribile: le Regioni possono incentivare la diffusione delle vaccinazioni con strumenti che non creino conflitti strutturali. A livello nazionale è opportuno che l’ACN e il Ministero della Salute dicano con chiarezza che la prevenzione non può dipendere da premi produzione.

La svolta del CMS rappresenta un invito chiaro: non bisogna scambiare l’efficacia delle campagne per la legittimazione di mezzi che erodono la fiducia.

La prevenzione è più forte se è libera: il consenso informato non può essere ridotto a una variabile contabile, per recuperare credibilità e fiducia, la strada è abolire gli obblighi, come nella maggior parte dei paesi europei e investire in comunicazione, tempo clinico, formazione dei professionisti e trasparenza amministrativa — non nei premi che trasformano il pediatra in un esecutore di target.

La salute pubblica non si compra: si costruisce, un colloquio alla volta.