Quando dietro ai numeri ci sono Persone

Il processo che porta alla immissione sul mercato di un nuovo medicinale dovrebbe derivare da una stretta collaborazione tra il settore Pubblico e l’Industria; un rigoroso intervento del comparto Pubblico serve infatti a garantire che i nuovi medicinali rispondano in primo luogo ai bisogni di salute delle Persone e solo secondariamente al profitto privato. L’industria ha però assunto un ruolo dominante nello sviluppo dei nuovi medicinali, subordinando la salute al profitto con conseguente ribaltamento dei valori che stanno alla base dei rapporti sociali e che contribuiscono in ultima analisi, al mantenimento della buona convivenza e pace sociale.

Riproporre in questo testo la questione etica attraverso degli interrogativi irrinunciabili ha lo scopo di indurre nel lettore un pensiero critico che dovrebbe essere alla base di qualsiasi scelta informata e consapevole; comprendere quegli interrogativi e cercare delle risposte è compito di ciascuno, non solo dei cosiddetti esperti.

Alcune brevi premesse: farmaci e vaccini sono sviluppati dall’Industria; dopo preliminari valutazioni condotte in laboratorio e su modelli animali gli studi con i quali viene valutata la loro tollerabilità ed efficacia comportano le sperimentazioni sull’uomo attraverso fasi progressive dove la ricerca dovrebbe rispettare il principio di precauzione che ha come scopo limitare al massimo i rischi per le persone che vi partecipano.

Il disegno di studio/protocollo deve essere valutato e approvato da un apposito comitato che ha il compito di verificarne l’eticità prima che la sperimentazione abbia luogo.

Ogni studio deve essere comunicato alle Autorità Regolatorie dei Paesi coinvolti; tutti i dati delle sperimentazioni vanno sottoposti successivamente alle stesse autorità per una valutazione scientifica al fine di ottenere un’eventuale approvazione all’immissione in commercio.

L’arruolamento delle Persone/Pazienti nei protocolli di studio è effettuato dai ricercatori clinici, cioè medici, scelti dallo Sponsor cioè da chi finanzia la ricerca.

Quando è l’Industria ad essere lo Sponsor, e questo avviene in larghissima parte, è essa stessa che sceglie i Centri Universitari o gli Istituti a carattere scientifico o a carattere di diagnosi e cura che eseguono la sperimentazione; la scelta dei Centri e degli Sperimentatori dovrebbe essere effettuata in modo da garantire la qualità e il rispetto rigoroso del protocollo.

Ogni medicinale che si candida all’uso umano deve iniziare la propria sperimentazione clinica cominciando dalla fase 1 cioè da uno studio che ha come obiettivo primario la valutazione della sua potenziale tossicità/tollerabilità. Con l’eccezione dei pazienti con patologie a prognosi severa e senza terapie efficaci dove il rapporto tra il beneficio ed il rischio è ritenuto favorevole, questa prima fase comporta l’arruolamento di “volontari sani”.

Nella realizzazione dei tanti studi clinici che ogni giorno vengono effettuati si suppone che le regole sommariamente prima descritte garantiscano oltre la bontà della sperimentazione e la sua correttezza metodologica anche la sua eticità; non possiamo però ignorare alcuni dubbi di fondo dove la questione etica inizia a porsi con una domanda ovvia:

quale genere di persona sana si offrirebbe per farsi somministrare un medicinale sperimentale del quale non si conosce che il suo profilo preclinico, cioè molto poco?

Ad una prima analisi due sono le categorie:

  • gli altruisti improbabili
  • coloro che potrebbero trarne un vantaggio concreto

Se fossero solo i primi a rischiare la propria salute nell’offrirsi in queste sperimentazioni, di medicinali ne sarebbero entrati in commercio ben pochi negli ultimi decenni.

I secondi sono ben di più; ma qual è il loro “bene” cioè quali sono i vantaggi loro offerti?

In questa prima fase di studio dove le incognite sono molte è difficile trovare qualcuno in buona salute disposto a farsi somministrare qualcosa che non si conosce a sufficienza; per superare tale difficoltà è prassi cercare i soggetti candidabili tra le persone bisognose, uomini, donne, bambini indigenti, carcerati o popolazioni che vivono in Paesi cosiddetti sottosviluppati o in via di sviluppo offrendo loro un qualche guadagno. Il loro “bene” è quindi poca cosa se non invece un danno giacché il rischio è latente.

Questa prassi oltre a suscitare dubbi sulla correttezza metodologica solleva imperativamente la questione etica spesso ignorata mediante una retorica ipocrita che incensa il comportamento di chi si sottopone a tale pratica sperimentale come atto altruistico o giustifica queste scelte ponendo in primo piano il “bene comune” cioè i vantaggi per coloro che soffrono o muoiono di una tal o tal altra malattia. Ma i vantaggi in salute per i soggetti sani in sperimentazione non ci sono; per i malati è soltanto presunto e quando successivamente appare realistico è talvolta perché si dimenticano i fallimenti pregressi, le ambiguità dei disegni di studio e gli errori metodologici.

Chi ne trae quindi i maggiori vantaggi?

Iniziando dalla base di una piramide rovesciata vi è il “bene” per coloro che amministrano questi studi o vi operano: gli enti che li gestiscono ne traggono un profitto economico dallo Sponsor; per coloro che vi operano il “bene” è il proprio posto di lavoro o la carriera.

Più in alto ancora in questa piramide rovesciata sta il “bene” dell’Industria che commissiona la ricerca e di tutti coloro che a qualche titolo vi lavorano.

Al vertice rovesciato viene infine il “bene” della Finanza che decide e orienta gli investimenti e premia i mercati più profittevoli; il vantaggio per essa è sproporzionato.

È qui però doveroso ricordare che una parte del vantaggio economico della Finanza ricade a cascata sugli investitori cioè su un numero indefinito di persone che, alla base del processo, hanno creduto nel profitto; sembra così completarsi un ciclo: la redistribuzione della ricchezza. Sicuramente, tra coloro che non partecipano ai dividendi, e che si trova in condizioni di difficoltà, si trova la maggioranza dei probabili candidati alla sperimentazione.

Veniamo alla questione etica, i primi a sollevarla dovrebbero essere i “protagonisti” di questi studi: i candidati stessi, i medici sperimentatori e i comitati etici che autorizzano tali sperimentazioni.

Secondariamente la questione dovrebbe levarsi tra coloro che definiremo “spettatori”, le persone che poco o nulla sanno di questo argomento e che spesso pensano che in tal modo vi potrebbe essere per loro in futuro un qualche vantaggio; o peggio coloro che credono che il progresso scientifico giustifichi alcune vittime in nome di un presunto “bene” per la collettività.

Laddove i primi, i protagonisti, non si ponessero la questione etica, citando il titolo di un celebre saggio, si tratterebbe di “orologiai ciechi”; oltre ad interrogarsi su ciò che è bene e ciò che è male dovrebbero anche avere la consapevolezza dell’azzardo del loro operato o della loro scelta per poter nel contempo assumersi la conseguente responsabilità. Ad uno sguardo attento l’unico orologiaio vedente sembra essere chi crede nel profitto, primariamente quello in denaro; senza denaro nessuno studio potrebbe essere effettuato dato che la ricerca costa e talvolta costa molto.

L’Industria della salute dispone di molto denaro perché alle sue spalle vi è la Finanza, quella entità per la quale il denaro deve produrre altro denaro e in questo comparto la questione etica non si pone per il fatto che la prima “virtù” delle persone che qui hanno il potere di decidere è l’amoralità.

Per meglio comprendere ciò che è stato fin qui scritto sulla questione etica è ora illuminante esaminare una categoria specifica di medicinali: vaccini e immunizzanti.

Dando per scontato, erroneamente, che i vaccini siano per definizione sempre sicuri, i tempi per le sperimentazioni sulla loro tollerabilità ed efficacia sono stati ridotti rispetto ai farmaci; prova ne sia che se per un farmaco i tempi per ottenere un’approvazione all’immissione in commercio sono superiori ai 12 anni per un vaccino sono sufficienti dai 2 ai 7 anni. Il termine “erroneamente” è qui utilizzato intenzionalmente perché un vaccino di solito viene somministrato alle persone sane e in questo caso la prudenza dovrebbe essere per logica ancora maggiore di quella riservata a un farmaco destinato a una Persona malata.

Ma il nostro orologiaio vedente si è recentemente spinto oltre ricorrendo con la complicità delle Autorità Regolatorie alle autorizzazioni all’immissione in commercio in via accelerata, procedura questa che consente un’ulteriore considerevole riduzione dei tempi e dei costi di sperimentazione con conseguente aumento dei profitti.

La riflessione sulla questione etica diventa quindi ancora più urgente perché un’importante riduzione dei tempi di sperimentazione comporta meno garanzie di sicurezza, comporta cioè la sospensione del principio di precauzione.

Le perplessità etiche che emergono dalle argomentazioni fin qui esposte diventano eloquenti quando ci riferiamo a vaccini e immunizzanti studiati su donne gravide e su neonati; ecco ancora una volta alcune domande elementari:

  • quale donna gravida sottoporrebbe sé stessa e/o i propri figli ad un trattamento sperimentale con un medicinale “gravido” di incognite? specie se contro una malattia a bassa letalità e mortalità?
  • e quale Comitato Etico darebbe parere favorevole allo studio di tali medicinali?
  • e con quale bilancio etico e scientifico gli Enti Regolatori ne autorizzerebbero poi l’immissione in commercio?

Due casi recenti e paradigmatici: i vaccini anticovid nelle donne in gravidanza e il nuovo farmaco immunizzante, Nirsevimab, contro il virus sinciziale nei neonati; entrambi approvati in via accelerata.

Il caso vaccini contro Covid in gravidanza: gli studi che hanno portato alla registrazione del vaccino Pfizer non includevano donne gravide, molte sono però le gravide arruolate nelle diverse sperimentazioni successive all’immissione in commercio; ma quali sono gli argomenti con i quali i ricercatori hanno convinto questi soggetti a partecipare agli studi? Avranno specificato che:

Nei pochi modelli di consenso informato allegati ai protocolli di studio non si trova traccia di queste precisazioni.

Il caso Nirsevimab: si tratta di un anticorpo monoclonale, destinato ai neonati contro le complicanze del virus sinciziale che consistono essenzialmente in una malattia delle basse vie respiratorie, la bronchiolite, la cui mortalità, enfatizzata in tutte le comunicazioni, in Italia è stata di 16 decessi su circa 480.000 nuovi nati (5), prematuri o con fattori di rischio.

Come nel caso precedente ecco le domande di fondo:

  • con quali motivazioni i ricercatori/sperimentatori sono riusciti a convincere i genitori ad accettare che ai propri neonati venisse somministrato un farmaco sperimentale?
  • e con quali motivazioni gli stessi hanno proposto ai genitori di accettare l’ipotesi di somministrare ai propri figli un placebo?

E riconducendo le domande alla questione etica:

  • è etico proporre un monoclonale sperimentale (Nirsevimab) nei nati prematuri quando è disponibile un monoclonale già approvato (Palivizumab) che ha passato il vaglio di sperimentazioni pre e post-autorizzazione ed è in uso da anni nella pratica clinica (ma il cui brevetto è scaduto) vantando come unico vantaggio presunto una riduzione del numero di somministrazioni?
  • è etico proporre un monoclonale sperimentale in uno studio di fase 2 allargato a un gran numero di neonati quando gli stessi autori in un precedente analogo studio avevano dimostrato che il farmaco sperimentale era meno attivo del placebo procurando nei neonati in sperimentazione più bronchioliti e maggior tossicità?
  • è etico proporre l’ipotesi di un placebo (sono 998 i neonati trattati con placebo negli studi sopra citati e in altri (a – b – c) per prevenire una malattia che gli stessi ricercatori descrivono enfaticamente come potenzialmente grave sapendo che esiste un farmaco monoclonale già approvato (Palivizumab) che ha passato il vaglio di sperimentazioni pre-autorizzazione ed è in uso in clinica da anni?
  • è etico sottoporre i neonati a iniezioni aggiuntive solo per seguire un disegno di studio che rispetti la metodologia scelta? Negli studi sopra indicati sono 2.632 le iniezioni di placebo inutili al neonato ma utili al protocollo di ricerca e 3.195 i prelievi utili solamente alla determinazione dei parametri di farmacocinetica.

E in ultima analisi siamo certi che nel proporre ai candidati uno studio clinico e nel richiedere una loro approvazione attraverso il “consenso informato” vengano date tutte le informazioni utili a una decisione consapevole? o invece si scelgono solo le informazioni funzionali ad un consenso trascurando quelle che potrebbero far decidere diversamente?

Salvaguardare gli obiettivi della ricerca è certamente un compito difficile. Con l’avanzamento delle conoscenze tecniche l’Industria suggerisce una soluzione, ovviamente interessata: sostituire almeno in buona parte la clinica con i surrogati o i correlati; negli ultimi anni dove sempre più una malattia viene associata a un qualche “errore” biochimico o genetico si tende a validare l’efficacia e la tossicità di un medicinale attraverso la sua capacità di agire su quell’”errore” anziché verificare se esso realmente previene, contrasta o elimina la malattia senza nel contempo dare tossicità. Tale approccio che pone la clinica in secondo piano contraddice quello della moderna scienza (System Sciences) non garantendo una reale valutazione dell’efficacia e tossicità del medicinale, tendendo per lo più a confondere la mappa con il territorio.

Altre soluzioni sono state offerte da filosofi, scienziati, politici, commissioni di bioetica; molto è stato detto e scritto attraverso suggerimenti, raccomandazioni, norme e metodi.

Al fondo però vi è una sola regola da seguire quando si valuta e si decide una sperimentazione su una Persona: affermare il primato dell’etica sul profitto; l’etica infatti dovrebbe essere la premessa alla scienza così da controbilanciare la natura dello scienziato per il quale è impossibile non realizzare ciò che egli ha progettato.