Finalmente! Le sindromi simil-influenzali stanno diminuendo, e nell’undicesima settimana del 2023 la curva epidemica continua ad essere in discesa rispetto alle settimane scorse. Quest’anno la stagione influenzale è iniziata in anticipo rispetto alle precedenti ed ha raggiunto un valore di picco di incidenza superiore a tutti gli anni passati.

Come sempre, sono stati particolarmente colpiti i bambini: il rapporto Influnet n 21 del 24 marzo, da cui abbiamo estratto le tabelle, riferisce che, nella fascia di età 0-4 anni l’incidenza è pari a 18,94 casi per mille assistiti, nella fascia di età 5-14 anni a 8,61 nella fascia 15-64 anni a 5,64 e tra gli individui di età pari o superiore a 65 anni a 2,53 casi per mille assistiti.

La sindrome simil-influenzale (detta, in inglese, influenza like illness-ILI) è una infezione virale caratterizzata da una sintomatologia molto simile a quella dell’influenza, ma è causata da virus diversi da quello dell’influenza. Tra questi, i più frequenti sono i Paramixovirus (ad esempio, Virus Respiratorio Sinciziale e il virus della parainfluenza) gli Adenovirus, i Rhinovirus e Coronavirus (coronavirus diversi da SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2). Tra tipi e sottotipi sono circa 500 gli agenti virali che causano queste patologie. Si stima che un bambino di meno di 6 anni di età possa ammalarsi di sindromi simil-influenzale circa 6 volte in una stagione, soprattutto se frequenta l’asilo o la scuola materna. Al contrario, l’influenza colpisce non più di una volta in una stagione.

Il vaccino antinfluenzale non è efficace nei confronti dei virus che determinano le sindromi simil-influenzali.

La maggior parte delle infezioni respiratorie dei bambini, soprattutto sotto i 6 anni di età sono di natura virale, e pertanto è inutile somministrare antibiotici. Non importa a quanto arrivi la febbre, e nemmeno la sua durata: in questi casi il trattamento sarà solo sintomatico, ricordando che l’innalzamento della temperatura costituisce la naturale e positiva risposta dell’organismo alle infezioni, facendo aumentare la produzione di alcuni globuli bianchi di cui il sistema immunitario si serve per combattere i batteri o i virus. (ne abbiamo parlato QUI)

Oggi si sa qualcosa di più sull’utilità della febbre, grazie a uno studio realizzato da un team dell’Università dell’Alberta (Canada) da poco pubblicato. La ricerca è stata condotta su pesci infettati con batteri, e ha mostrato che il decorso naturale della febbre offre una risposta integrativa che non serve solo ad attivare le difese contro l’infezione, ma anche a controllarla. La febbre ha aiutato i pesci a combattere l’infezione in sette giorni, circa la metà del tempo impiegato dagli animali ai quali era stata abbassata la temperatura. E, soprattutto, la febbre ha contribuito anche a modulare e ridurre l’infiammazione e a riparare i tessuti danneggiati.

La faringotonsillite

Anche le faringitotonsilliti sono causate soprattutto da infezioni virali, spesso da Adenovirus e si risolvono spontaneamente senza antibiotici. In un terzo circa dei casi, invece, l’infezione è causata da Streptococcus pyogenes, un batterio che può causare complicazioni di tipo suppurativo – otite, sinusite, ascesso peritonsillare – e non suppurativo – come la malattia reumatica, la glomerulonefrite acuta post-infettiva o la PANDAS (dall’inglese Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections, disturbi neuropsichiatrici infantili autoimmuni associati a infezioni da streptococco). Le complicazioni sono molto rare ma imprevedibili. La malattia reumatica, che si presenta con febbre, dolori e gonfiori articolari e che può coinvolgere il cuore, colpisce con maggiore frequenza i bambini fra i 5 e i 15 anni. E’ talmente rara oggi che non sono disponibili prove che dimostrino la possibilità di prevenirla trattando la faringite streptococcica.

Lo streptococco

Lo Streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA) può causare una faringotonsillite che presenta questi sintomi:

• esordio improvviso dei sintomi
• essudato tonsillare
• linfoadenopatia cervicale anteriore
• febbre
• cefalea
• dolori addominali

Sintomi meno tipici sono:

• vomito
• malessere
• anoressia
• rash o orticaria

La presenza di sintomi di infezione virale come tosse, congiuntivite e raffreddore riduce la probabilità che la faringotonsillite sia streptococcica.

E’ difficile capire con certezza se la faringotonsillite sia causata dallo streptococco o da atro virus o batterio; eppure è importante perché solo nel primo caso può essere utile assumere l’antibiotico, negli altri casi è del tutto inutile.

Se un bambino di età da 3 a 14 anni presenta TUTTI questi quattro sintomi

1. temperatura ≥38°C
2. assenza di tosse
3. adenopatia dolente laterocervicale anteriore
4. tumefazione o essudato tonsillare

è molto probabile che l’infezione sia sostenuto dallo streptococco. Nel dubbio, nei bambini di età superiore ai due anni con dolore alla gola e faringite è indicata l’esecuzione del test rapido (RAD) di nuova generazione. Sottolineiamo che la probabilità che la faringite sia causata da Streptococcus è trascurabile nei bambini fino ai due anni e pertanto l’esecuzione di test diagnostici porta facilmente a sovradiagnosi (test falsamente positivi) e non andrebbe quindi eseguita. La risposta del tampone faringeo con test rapido è oggi affidabile quasi come un test culturale, è veloce e costa poco. L’accuratezza del RAD dipende da vari fattori, alcuni intrinseci al test, altri relativi all’esperienza di chi lo esegue. Per evitare risultati falsamente positivi il tampone deve toccare esclusivamente le tonsille e il retrofaringe, evitando la lingua; il tampone va sfregato energicamente per ridurre la quota dei falsi negativi, sempre possibili non esistendo test rapidi con sensibilità pari al 100%. Insomma, bisogna saperlo fare.

I portatori sani

Rilevare il batterio tramite RAD non significa sempre che il bambino sia affetto da faringotonsillite da streptococco, perché non è possibile distinguere se si è in presenza di un’infezione acuta o di un portatore cronico. Molti bambini sono portatori sani di streptococco, fra il 10% e il 25% di quelli statunitensi e fino al 40% di quelli scozzesi. Se eseguissimo un tampone al mese, ogni bambino risulterebbe portatore asintomatico 2-3 volte l’anno. E’ possibile che una quota di pazienti sintomatici, positivi a RAD o a coltura, sia un portatore cronico con una faringite virale in atto, e pertanto non ha senso trattare un bambino solo in base al risultato del test, ma non presenta i sintomi (quindi senza mal di gola e senza febbre).

Usare l’antibiotico?

La terapia antibiotica può abbreviare la durata della malattia e attenuare i sintomi, ma ha principalmente lo scopo di prevenire le complicanze.

Qual è la terapia antibiotica indicata?

Dal momento che la penicillina orale da anni non è più disponibile nelle farmacie italiane (costava troppo poco?) l’antibiotico di prima scelta è l’amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die suddivisa in due dosi al giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni.

Abbiamo evidenziato la molecola consigliata dalle Linee Guida, il dosaggio e la durata della terapia perché continuiamo ad assistere alla prescrizione di antibiotici diversi, a dosaggi elevati e per un tempo superiore a quello consiglliato.

L’amoxicillina, antibiotico di prima scelta nella gran parte delle infezioni batteriche in età pediatrica comprese le faringotonsilliti, è ancora poco prescritta rispetto all’associazione amoxicillina-acido clavulanico, soprattutto in Italia. Nei Paesi europei caratterizzati da un più basso tasso di prescrizioni di antibiotici in età pediatrica (300-500 prescrizioni/1.000 bambini-anno) e livelli di antibioticoresistenza decisamente meno preoccupanti che da noi, il rapporto è inverso: si prescrive amoxicillina in quantità doppia o tripla rispetto all’associazione amoxicillina-acido clavulanico.

Solo in caso di pregressa e accertata reazione allergica, si utilizzano i macrolidi.

L’esecuzione dell’esame di controllo (RAD o esame colturale) a fine terapia è inutile e può indurre accertamenti diagnostici e comportamento prescrittivi inappropriati: la guarigione va definita sulla base della risposta clinica. L’esame di controllo potrebbe infatti risultare positivo, non perché non si è riusciti a curare un’infezione streptococcica acuta, ma perché si è in presenza di un portatore cronico.

Il portatore cronico

Si definisce portatore cronico di Streptococcus pyogenes un soggetto con tampone positivo ma senza che presenti un’infezione in corso. Non è malato. Né il RAD né la coltura sono in grado di differenziare un portatore cronico da un soggetto con infezione acuta. Si sospetta che il bambino sia un portatore cronico quando:

• non c’è una pronta risposta (dopo 24-48 ore) alla terapia antibiotica, pur in presenza di clinica suggestiva e RAD positivo
• si manifestano frequenti episodi di faringotonsillite con RAD positivo (tre o più episodi in 12 mesi)
• si ottenga un RAD positivo in fase di benessere del bambino

Si suggerisce di trattare il portatore cronico con mal di gola solo in caso di sintomatologia francamente suggestiva di infezione da piogene (temperatura ≥38°C, assenza di tosse, adenopatia dolente laterocervicale anteriore, tumefazione o essudato tonsillare in bambini dai 3 ai 14 anni di età). In assenza di un netto miglioramento clinico dopo 24-48 ore dall’inizio del trattamento, si consiglia di sospenderlo.

Il trattamento del portatore cronico al fine di eradicare il batterio non è raccomandato di routine, può essere utile solo nei seguenti casi:

• convivenza con persona affetta da reumatismo articolare acuto
• ripetute infezioni da streptococco in famiglia
• epidemia di malattia reumatica o di infezioni invasive da streptococco in una comunità ristretta.

Prevenire le infezioni respiratorie

La prevenzione della faringite e delle infezioni delle alte vie respiratorie è basata su comportamenti di efficacia documentata da molteplici studi osservazionali sia retrospettivi sia prospettici:

• allattamento al seno prolungato ed esclusivo per i primi sei mesi;
• lavaggio delle mani con acqua e sapone sia dei bambini sia delle persone che se ne prendono cura;
• non esposizione al fumo di sigaretta;
• attività fisica regolare all’aperto;
• consumo adeguato di frutta e verdura (5 porzioni al giorno);
• consumo regolare di frutta secca a guscio (noci, nocciole, mandorle, pistacchi);
• utilizzo quotidiano di cereali integrali.

Le possibilità di prevenzione e di cura delle infezioni respiratorie e delle faringotonsilliti nei bambini con altre tecniche sanitarie saranno illustrate in prossimi articoli.

 

FONTI:

Faringotonsillite in età pediatrica. Guida rapida 2015

Rapporto Epidemiologico InfluNet Rapporto N. 21 del 24 marzo 2023 Stagione Influenzale 2022 – 2023