Prevenzione: la tutela della salute deve tornare ad essere un principio non negoziabile

Opporsi allo smantellamento della sanità pubblica, alla privatizzazione strisciante, alla precarizzazione del personale, alle liste d’attesa infinite è necessario, ma non basta se non comprendiamo il quadro generale.

Viviamo in una società che investe nel riarmo e taglia sulla sanità, che militarizza territori e infrastrutture mentre impoverisce ospedali e servizi territoriali, che devasta ambiente e condizioni di vita e poi medicalizza le conseguenze. Salute, ambiente, lavoro e guerra non sono ambiti separati: sono espressioni dello stesso modello economico. Per questo non è sufficiente parlare di sanità; è urgente tornare a parlare di tutela della salute, di come difenderla prima che venga assorbita dalle logiche di mercato, di come proteggerla prima che venga ridotta a semplice prestazione.

La prevenzione, nel suo significato autentico, non è diagnosi precoce ma rimozione delle cause che generano la malattia. Lorenzo Tomatis lo spiegava con lucidità: «Quando si parla di prevenzione tutti pensano alla diagnosi precoce, ma c’è una prevenzione a monte, che evita l’insorgenza della malattia impedendo l’esposizione alle sostanze che la provocano… La prevenzione primaria protegge tutti, ma non porta onori, fama o denaro ed è per questo trascurata dalle istituzioni». È un monito che dovrebbe orientare le politiche pubbliche: ciò che protegge realmente la salute spesso non produce profitto e per questo viene marginalizzato.

Giulio A. Maccacaro ricordava che la medicina è sempre inscritta nei rapporti sociali e nei conflitti di potere, non è una tecnica neutrale sospesa nel vuoto. Ivan Illich, in Nemesi medica, avvertiva: «Il monopolio medico sulla cura della salute si è sviluppato senza freni usurpando la nostra libertà nei confronti del nostro corpo» e ancora «Oltre una certa intensità critica, la tutela istituzionale della salute equivale a una negazione sistematica della salute». Negli ultimi anni la tutela della salute è scivolata verso la sorveglianza, è stata ridotta a pratica da amministrare più che a diritto da coltivare, e il confine tra accompagnare e imporre si è assottigliato fino quasi a scomparire.

La critica alle politiche vaccinali si colloca dentro questo scenario: non è una critica ai vaccini in quanto strumenti sanitari, ma a un modello di prevenzione che si affida quasi esclusivamente all’intervento farmacologico e trascura i fattori che incidono quotidianamente sulla salute dei bambini: obesità, sedentarietà, alimentazione ultra-processata, inquinamento ambientale, disuguaglianze sociali.

Michel Foucault parlava di biopotere per descrivere il passaggio a una forma di potere che non si limita a reprimere ma “fa vivere e lascia morire”, amministrando statisticamente la vita delle popolazioni.

Quando la prevenzione si traduce quasi soltanto in copertura percentuale e ogni domanda viene trattata come devianza, ci troviamo dentro una razionalità tecnocratica che governa i corpi attraverso indicatori predeterminati, ben lontana dalla complessità dell’organismo individuale. John Ioannidis ha scritto che «la maggior parte dei risultati di ricerca pubblicati è falsa» quando i sistemi di incentivo e i conflitti di interesse distorcono la produzione scientifica; Marcia Angell ha affermato che «non è più possibile credere a gran parte della ricerca clinica pubblicata» per l’influenza dell’industria. Non sono parole marginali, ma richiami severi a vigilare sul rapporto tra scienza e potere.

Il sistema dei target vaccinali e delle premialità ai pediatri è emblematico di questa trasformazione. La qualità dell’assistenza viene misurata in percentuali di copertura — spesso con obiettivi fissati intorno al 95% — e collegata a meccanismi di valutazione: in questo modo l’atto clinico tende a trasformarsi in adempimento numerico. Non si tratta di mettere in discussione l’integrità dei professionisti, ma di interrogarsi su un modello che orienta le pratiche cliniche attraverso incentivi quantitativi. La relazione medico-bambino rischia di essere subordinata a un obiettivo numerico, riducendo la complessità clinica e umana a un indicatore di performance.

La domanda diventa inevitabilmente politica: perché si premia la copertura vaccinale e non la salute? Aaron Antonovsky, padre della salutogenesi, invitava a spostare lo sguardo da ciò che genera malattia a ciò che genera salute, a rafforzare le risorse che consentono alle persone di mantenersi in equilibrio.

Perché non incentivare i pediatri che hanno bambini in peso forma, che riducono l’uso inappropriato di antibiotici, che seguono bambini con meno giorni di assenza da scuola, che promuovono allattamento, movimento, educazione alimentare e ottengono risultati verificabili? Perché non remunerare la costruzione di benessere anziché la sola adesione vaccinale? Oggi il sistema paga la copertura, non il risultato complesso e relazionale della salute. Si finanzia l’immunizzazione, non la trasformazione delle condizioni di vita che potrebbe ridurre anche le complicanze delle malattie infettive.

La pandemia ha mostrato fino a che punto questo paradigma possa estendersi; green Pass, esclusioni, obblighi: la salute trasformata in criterio di accesso ai diritti. Non si è intervenuti con la stessa radicalità sulle disuguaglianze sociali o sulla medicina territoriale; si è privilegiato il controllo. È stato un passaggio politico oltre che sanitario che ha reso visibile la logica biopolitica descritta da Foucault: la vita amministrata attraverso dispositivi normativi e tecnici. In questo contesto la tutela della salute è stata spesso confusa con la gestione disciplinare dei corpi.

Oggi molti lamentano l’aumento incontrollato dei costi sanitari, non è un mistero demografico né una fatalità tecnologica, ma il risultato prevedibile di un sistema costruito per espandere il mercato della malattia. La pressione dei produttori di farmaci, dispositivi e tecnologie diagnostiche, insieme a quella degli erogatori di prestazioni, non è un effetto collaterale: è una forza strutturale che orienta scelte politiche, cliniche e organizzative. Le aziende che operano in sanità rispondono a logiche di profitto: non è uno scandalo morale, è la loro natura, diventa però un problema pubblico quando il loro fatturato cresce quanto più aumentano diagnosi, trattamenti, esami e procedure. In questo schema, la prevenzione efficace riduce il mercato; la sobrietà prescrittiva riduce il mercato; la dismissione delle tecnologie di scarso valore riduce il mercato. È quindi ingenuo aspettarsi che chi prospera sull’espansione dell’offerta sanitaria sia il primo a contenerla.

Si ripete che i costi salgono per l’invecchiamento della popolazione e per il progresso scientifico. È una narrazione rassicurante perché apparentemente neutra, ma che elude il nodo centrale: il sistema è strutturato in modo tale che la malattia sia economicamente più conveniente della salute. Il pagamento a prestazione, nelle sue varianti più sofisticate, istituzionalizza questo principio: più attività si produce, più si incassa; più si amplia la definizione di patologia, più si allarga il bacino dei clienti. Il disease mongering non è una deviazione patologica del sistema, ma una sua conseguenza prevedibile.

Parlare di appropriatezza e sostenibilità senza intervenire sul meccanismo di remunerazione resta un esercizio retorico. Si moltiplicano linee guida, audit, tetti di spesa, ma sono correttivi marginali se la struttura degli incentivi spinge a “fare di più” anche quando “fare di più” non coincide con “fare meglio”. I comportamenti degli operatori sanitari sono modellati dal sistema premiante reale: se questo rende economicamente vantaggioso aumentare il volume di prestazioni, la deriva è strutturalmente prevedibile.

Il conflitto più grave non è tra pubblico e privato in astratto, ma tra la missione di un sistema sanitario pubblico — tutelare e promuovere la salute della comunità in modo equo e sostenibile — e gli interessi finanziari di attori che beneficiano dell’espansione della domanda sanitaria. Finché questa frattura rimane intatta, ogni tentativo di governo dei costi sarà fragile e assisteremo allo svuotamento progressivo dei principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale. Riconsiderare il modello di remunerazione non è una questione tecnica secondaria, ma la chiave politica del problema: significa smettere di pagare la malattia e iniziare a pagare la salute; rendere conveniente prevenire, mantenere in buona condizione, ridurre le complicanze, dismettere pratiche inutili; allineare il successo economico degli attori sanitari ai risultati di salute della popolazione.

Finché non si avrà il coraggio di intervenire su questo nodo, continueremo a vivere la stessa contraddizione: sistemi che proclamano la tutela della salute pubblica ma che nei fatti premiano l’espansione della malattia. Nessuna retorica sull’innovazione o sulla responsabilità individuale potrà mascherare questa incoerenza strutturale.

Difendere la sanità pubblica significa cambiare paradigma: tornare a parlare di salute e investire nelle condizioni che la generano; agire su ambiente, nutrizione, relazioni, giustizia sociale.

Se continueremo a valutare la prevenzione sulla base di percentuali vaccinali da raggiungere, finiremo per svuotarla del suo significato più autentico; e finché il sistema continuerà a remunerare la malattia più della salute, sarà inevitabile che la malattia trovi terreno fertile per espandersi.

Mettere la vita prima del mercato non è uno slogan: è l’unico modo per restituire alla tutela della salute il suo significato più radicale e più umano.