La pertosse è una malattia endemica con epidemie più o meno estese ogni 3-5 anni.

Dopo una circolazione limitata nei paesi dell’Unione Europea, soprattutto durante la pandemia COVID-19, nel 2023 sono stati segnalati più di 25.000 casi di pertosse e più di 32.000 tra gennaio e marzo 2024. Numeri simili erano stati osservati nel 2016 (41 026) e nel 2019 (34 468).

Niente di nuovo, quindi, se non la conferma che, tra tutte le malattie per cui è prevista una vaccinazione obbligatoria, la pertosse è la più diffusa, anche in presenza di un’elevata copertura vaccinale.

L’ultimo dato nazionale fornito dall’Istituto Superiore di Sanità riporta una copertura del 94 per 100 abitanti nel 2021 – coorte 2019 – con un andamento costantemente elevato.

I casi reali di malattia sono molti di più, sia per le note differenze nei sistemi di sorveglianza degli Stati membri della UE, sia per la scarsa disponibilità di metodi di verifica attraverso appropriati esami di laboratorio, sia per la sotto-segnalazione da parte di molti sanitari, e soprattutto per la difficoltà di individuare i soggetti che presentano sintomi lievi, dal momento che la malattia può manifestarsi in persone di tutte le età con un quadro clinico tale da non fare sospettare che si tratti di pertosse.

Riportiamo i dati epidemiologici disponibili ad oggi, tratti dall’Atlante di sorveglianza delle malattie infettive

Casi totali in Italia dal 1998 al 2022, anno in cui casi sono stati 62, e non sono riportati decessi.

Una recente comunicazione del prof Alfredo Guarino, Presidente della sezione Campania della SIP, una associazione di pediatri con conflitti d’interessi con industria alimentare e farmaceutica, riporta che in Italia da gennaio a maggio 2024 sono stati registrati 110 casi di pertosse, con oltre 15 ricoveri in terapia intensiva di piccoli lattanti e tre neonati deceduti. I dati sono stati ottenuti nell’ambito di un progetto PNRR, il progetto INF-ACT, che ha lo scopo di studiare le “malattie infettive emergenti”, dall’individuazione di quelle che sono le principali minacce attuali e quelle che potrebbero emergere nel futuro (la pertosse appare fuori tema, se è questo l’obiettivo della Fondazione).

I dati sarebbero stati raccolti in 7 centri di elevata specializzazione distribuiti sull’intero territorio nazionale.

Preferiamo attendere i dati ufficiali.

Nell’attesa di quelli del Ministero della Salute, facciamo riferimento a quanto pubblicato da ECDC che afferma nel bollettino dell’8 maggio 2024: “Tutti i dati relativi al periodo 2023-2024 sono preliminari e soggetti a modifiche”.

Casi di pertosse in Italia. Nel 2022 sono stati 62, senza decessi

Casi di pertosse in Italia suddivisi per fasce di età

 

Decessi

Nel periodo 2011-2022, sono stati segnalati nei 17 Paesi dell’UE/SEE in totale 103 decessi, di cui 69 (67%) in neonati e 25 (24%) in adulti di 60 anni o più. Nel periodo compreso tra gennaio 2023 e aprile 2024, sono stati segnalati in totale 19 decessi: 11 (58%) nei neonati e otto (42%) negli adulti anziani (60+ anni).

In Italia è segnalato 1 solo decesso nel 2014.

Valutazione del rischio secondo ECDC per l’UE

Da sempre la pertosse può decorrere in maniera grave nei neonati di età inferiore ai sei mesi, che sono soggetti ad alta probabilità di esposizione e ad alto impatto clinico se infettati.

La fonte di infezione per i neonati è spesso un genitore, un fratello maggiore o un altro operatore con un’infezione non riconosciuta,

Quasi l’80% dei ricoveri è riportato tra i neonati di età pari o inferiore a sei mesi. Inoltre, è proprio in questo gruppo di età che si registra la più alta mortalità a causa di complicazioni come polmonite, apnea, convulsioni ed encefalopatia. I neonati e i bambini fino a due mesi di età hanno un tasso di mortalità per pertosse del 2%. Dei decessi segnalati all’ECDC tra il 2011 e il 2012, il 95,5% riguardava neonati di età inferiore ai sei mesi.

Per i lattanti di età superiore ai 6 mesi e i bambini fino a 15 anni, il rischio complessivo di manifestare una pertosse è valutato come moderato se non sono immunizzati o se sono parzialmente vaccinati. I dati dell’ECDC mostrano che il 43% dei casi di pertosse attualmente segnalati, sia nel 2023 che nei primi mesi del 2024, sono in questa fascia d’età, il che riflette molto probabilmente uno stato di vaccinazione parziale e il rapido calo dell’immunità dopo il ciclo vaccinale primario. Questo gruppo comprende anche bambini che hanno recentemente completato le dosi di vaccinazione raccomandate con un vaccino contenente la pertosse (di solito DTaP), avendo quindi un alto grado di protezione dalla malattia sintomatica. L’impatto della pertosse in questo gruppo di età è generalmente basso.

Gli adolescenti di età superiore ai 16 anni e gli adulti sono a rischio moderato di pertosse. La probabilità di infezione è moderata a causa dei continui focolai e del basso impatto della malattia. Questa popolazione può includere individui non vaccinati, parzialmente vaccinati o completamente vaccinati durante l’infanzia o anche persone che hanno già contratto la pertosse. A causa del declino dell’immunità naturale e di quello, assai più rapido, dell’immunità indotta dal vaccino, le infezioni sono comuni. Questa popolazione può anche avere complicazioni, ma con una prognosi complessivamente buona.

Infine, gli adulti più anziani (≥65 anni) e le persone di qualsiasi età con condizioni di base come l’asma o la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o l’immunosoppressione possono sperimentare una maggiore gravità della pertosse con tassi più elevati di ospedalizzazione, di solito a causa della polmonite. Dei decessi segnalati all’ECDC nel 2023 e finora nel 2024, il 42% (8/19) si è verificato in adulti anziani (60+ anni). Poiché la probabilità e l’impatto di questa categoria sono moderati, il rischio complessivo è valutato come moderato [34,35].

Il bollettino degli ECDC sull’ Aumento dei casi di pertosse nell’UE/SEE dell’8 maggio 2024 sulla VALUTAZIONE RAPIDA DEL RISCHIO della pertosse conferma quanto è noto da tempo:

  • la pertosse può avere un decorso grave se viene contratta nei primi mesi di vita;
  • i lattanti sono contagiati in genere dagli altri membri del nucleo familiare;
  • è la meno controllata tra le malattie per le quali è prevista una vaccinazione obbligatoria a causa di:
  1. scarsa efficacia del vaccino;
  2. decadimento piuttosto rapido dei titoli anticorpali protettivi: la sieropositività svanisce in modo progressivo già dopo 2-3 anni in parte dei vaccinati;
  3. incapacità nell’impedire infezioni e trasmissione del patogeno: i vaccini non prevengono la colonizzazione delle vie aeree perché iniettati intramuscolo, a differenza dell’infezione naturale, che suscita anche la difesa delle IgA nelle mucose delle vie aeree;
  4. comparsa di mutazioni resistenti;
  5. sviluppo di varianti batteriche poco sensibili al vaccino.

Le politiche vaccinali

In tutti i Paesi dell’UE/SEE è in atto un programma di vaccinazione primaria contro la pertosse nei neonati e nei bambini piccoli con la componente vaccinale acellulare (acP), ad eccezione della Polonia, dove è raccomandato il vaccino contro la pertosse a cellule intere (wP). Le dosi primarie sono somministrate secondo tre schemi di vaccinazione:

  • Due dosi primarie somministrate tra i due e i cinque mesi con un primo richiamo somministrato all’età di 10-12 mesi (schema 2+1) in Austria, Cechia, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Islanda, Italia, Liechtenstein, Lussemburgo, Paesi Bassi, Norvegia, Romania, Slovacchia, Slovenia, Spagna e Svezia.
  • Tre dosi primarie (3) somministrate tra i due e i sei mesi più un richiamo comunemente somministrato a 18-24 mesi (schema 3+1) in Belgio, Bulgaria, Croazia, Cipro, Estonia, Grecia, Ungheria, Lituania, Malta, Polonia e Portogallo.
  • Tre dosi primarie somministrate tra i due e i sei mesi e nessun richiamo entro i 24 mesi di età in Irlanda (programma 3+0).

La vaccinazione primaria, compreso il primo richiamo, è obbligatoria in Bulgaria, Croazia, Repubblica Ceca, Francia, Ungheria, Italia, Lettonia, Polonia, Slovacchia, Slovenia.

Nel 2022, la copertura vaccinale per la DTP3 variava dall’84% in Austria al 99% in Grecia, Ungheria e Portogallo, con un valore mediano calcolato che raggiungeva il 94% per i Paesi UE/SEE. Nel 2023, in 18 Paesi, la copertura vaccinale mediana è rimasta stabile al 94%. Nonostante gli alti livelli di copertura vaccinale, il controllo della trasmissione della pertosse è carente, dal momento che la malattia si presenta regolarmente ogni tre-cinque anni, anche con grandi focolai per i motivi sopra esposti.

Dal momento che la malattia, come abbiamo visto, può avere un decorso più grave nei primi mesi di vita, potrebbe avere senso concentrare gli sforzi per tutelare questa fascia di età.

Comunque, andrebbero ripetute anche ricerche di alta validità (randomizzate controllate in cieco, di preferenza in doppio cieco, senza che i sanitari o chi riceve il vaccino o, se in età infantile, i familiari, sappiano se si sta somministrando/ricevendo un vaccino antipertosse attivo o un placebo inerte, davvero senza alcuna attività). Infatti l’unica ricerca con tali caratteristiche a nostra conoscenza non ha dato buoni risultati (Allegato 1).

La pertosse si trasmette attraverso le goccioline di Flugge (gocce con diametro maggiore di 5 µm [micrometri, o millesimi di millimetro] espulse dal tratto respiratorio tramite sternuti, saliva, colpi di tosse) e i fomiti (oggetti contaminati come vestiti sporchi, asciugamani, lenzuola, fazzoletti). Pertanto, i casi sospetti devono essere isolati dagli ambienti pubblici e devono attuare l’igiene respiratoria in ambienti chiusi, anche domestici. In pratica, non bisogna tossire o starnutire accanto al lattante, proteggendo naso e bocca con mascherina se non si può stare lontani da lui, ed educare a proteggere, per quanto possibile, i neonati da contatti con fratelli o adulti sintomatici (anche con sintomi respiratori atipici). Va evitata la diffusa abitudine di porgere le proprie dita al piccolo, che istintivamente le stringe con le manine, che poi porta alla bocca, introducendo i germi presenti sulle dita altrui.

La strategia proposta da OMS e CDC di vaccinare le donne tra le 16 e le 36 settimane di gravidanza per proteggere i neonati nel periodo di maggior vulnerabilità è oggi adottata da tutti i Paesi dell’UE/SEE, tranne Bulgaria, Estonia, Finlandia, Grecia, Malta e Slovacchia. Uno studio randomizzato su 48 donne in gravidanza ha mostrato nei nati da madri così vaccinate livelli più alti di anticorpi antipertosse nei primi 2 mesi rispetto ai controlli. Si sono avute conferme dell’immunogenicità della procedura, ma ancora non abbiamo prove solide sulla riduzione d’incidenza di pertosse e complicanze; al contrario esisterebbe correlazione con il maggior rischio per la madre di sviluppare sia corioamnionite, un’infiammazione delle membrane fetali (amnios e corion), sia emorragie dopo il parto. (ne abbiamo parlato QUI)

Gli studi attualmente disponibili, condotti negli Stati Uniti o in Inghilterra, sono non randomizzati su campioni di neonati con pertosse di cui si è indagato in modo retrospettivo lo stato vaccinale della madre. Come segnalato dagli stessi autori, tali studi sono soggetti al rischio di bias [errori sistematici] di selezione, in quanto le madri che scelgono di essere vaccinate hanno caratteristiche diverse da quelle non vaccinate. Le variabili confondenti potevano riguardare sia l’ambiente di vita, quindi il rischio di contagio del bambino, sia farmaci concomitanti, storia medica e ostetrica, abitudine al fumo, indice di massa corporea, e altro ancora. In realtà, è verosimile che negli studi osservazionali su vaccinazioni in gravidanza operi con forza il cosiddetto healthy-vaccinee bias (bias del vaccinato sano), che fa sì che donne con istruzione migliore, comportamenti più salutari e accesso a cure mediche migliori siano più aderenti alle vaccinazioni raccomandate da medici, società scientifiche e autorità sanitarie. Per questo sarebbe fondamentale che politiche di sanità pubblica, come la raccomandazione di vaccinazioni universali in gravidanza, traessero le necessarie prove di efficacia e sicurezza da studi clinici randomizzati controllati di buona qualità.  In altro studio su database di oltre un milione di gravidanze, la vaccinazione dTPa della donna in gravidanza si è associata a corioamnionite (RR: 1,11; IC95% 1,07-1,15) e a emorragia post partum (RR 1,23; IC95% 1,18-1,28)senza apparenti aumenti di effetti avversi neonatali. L’associazione con corioamnionite richiede ulteriori indagini. L’ipotesi che vaccinazioni in gravidanza possano disturbare lo sviluppo dei nascituri ha discreta plausibilità biologica. Infatti, stimoli infiammatori, come quelli della vaccinazione antinfluenzale, sono stati associati con disturbi del neurosviluppo, soprattutto ma non solo nel 1° trimestre di gravidanza.

I due soli studi clinici randomizzati che consentono di confrontare la vaccinazione antipertosse della donna in gravidanza con quella dopo il parto hanno dato entrambi risultati allarmanti per le madri: si veda l’Allegato 2.

La strategia della vaccinazione in gravidanza è solo l’ultima tra le proposte finalizzate a ridurre il rischio della pertosse nei primi mesi di vita, dopo il fallimento di quelle già attuate. L’obbligo vaccinale in vigore nel nostro Paese non si è rivelato una strategia vincente dal momento che con i vaccini attuali non è possibile ottenere l’immunità di gregge per i motivi su esposti (e la conferma si ha proprio dal periodico “risorgere” della malattia) e le strategie di “Cocooning” (“del bozzolo”), in cui si raccomanda l’immunizzazione di chi si prende cura del neonato, oltre a presentare numerosi problemi logistici si sono rivelate inefficaci.

Ciò può essere dovuto anche all’effetto paradosso di ridurre i sintomi del soggetto infetto senza impedirgli la possibilità di trasmettere: quindi il portatore inconsapevole dei batteri della pertosse può non assumere precauzioni, avvicinare neonati e lattanti e contagiarli con il respiro o il contatto delle loro manine, nel periodo della vita in cui la pertosse potrebbe rappresentare un serio problema.

Si vedano anche le implicazioni costituzionali di tale aspetto sull’obbligo: Allegato 3

La rinascita della pertosse andrebbe affrontata sia con vaccini più efficaci e sicuri, sia con nuove strategie d’implementazione, diagnosi precoce, precauzioni ambientali e quant’altro sia disponibile per ridurre i rischi nei lattanti.

Fonte: ECDC RAPID RISK ASSESSMENT Increase of pertussis cases in the EU/EEA  8 May 2024 Donzelli A, Bellavite P, Demicheli V Epidemiologia della pertosse e strategie di prevenzione: problemi e prospettive E&P 2019, 43 (1) gennaio-febbraio, p. 83-91 DOI: https://doi.org/10.19191/EP19.1.A001