Prostata, Psa e il confine tra prevenzione e inganno

Le parole di Richard Ablin hanno il peso simbolico di un padre che prende le distanze dal proprio figlio. Nel 1970, giovane immunobiologo dell’Università dell’Arizona, identificò l’antigene prostatico specifico, il PSA. Una scoperta scientifica importante, che avrebbe cambiato la storia dell’urologia. Eppure, dopo oltre trentacinque anni trascorsi a spiegare i limiti della sua stessa scoperta, Ablin ha sentito il bisogno di scrivere un libro dal titolo inequivocabile: Il grande inganno sulla prostata.

La sua tesi è semplice e, proprio per questo, destabilizzante: il PSA non è un marcatore tumorale, è un indicatore di attività prostatica. Può aumentare in presenza di un tumore, ma può aumentare anche per un’iperplasia prostatica benigna, per una prostatite, per un’infiammazione transitoria. Non distingue un tumore aggressivo da uno indolente, non è in grado di separare le neoplasie a prognosi favorevole da quelle potenzialmente letali.

Eppure, negli ultimi decenni, il PSA è stato trasformato in uno strumento di screening di popolazione (ne abbiamo scritto QUI).

Si considera “normale” un valore inferiore a 4 nanogrammi per millilitro ma la realtà clinica racconta altro: circa l’80 per cento degli uomini che presentano un valore compreso tra 4 e 10 nanogrammi per millilitro non ha un tumore clinicamente significativo, bensì un aumento benigno del volume prostatico. Al tempo stesso, circa il 40 per cento degli uomini con un PSA inferiore a 4 può comunque avere un carcinoma della prostata. In altre parole, un valore elevato non equivale automaticamente a una malattia pericolosa, e un valore basso non garantisce l’assenza di tumore.

Se il PSA fosse un test diagnostico affidabile nel senso pieno del termine, almeno 6 uomini su 10 oltre i 60 anni dovrebbero considerarsi malati, tanto è frequente il riscontro di cellule neoplastiche prostatiche all’esame istologico ma la maggior parte di quei tumori è silente. Molti uomini moriranno con un carcinoma della prostata, ma non a causa di quel carcinoma.

I dati più solidi arrivano dal grande Studio Europeo sullo Screening del Cancro alla Prostata, l’ERSPC, che ha seguito i partecipanti per 23 anni. Il risultato è chiaro: lo screening con PSA riduce la mortalità specifica per tumore prostatico del 13 per cento ma la percentuale relativa, presa da sola, può trarre in inganno.

In termini assoluti, senza screening, circa 16 uomini su 1.000 muoiono per tumore della prostata nell’arco di circa vent’anni, con lo screening, il numero scende a circa 14 su 1.000. La differenza è dunque di 2 uomini su 1.000. Questo significa che per prevenire un decesso per tumore prostatico occorre invitare allo screening circa 456 uomini.

Ma il dato non si ferma qui: per ottenere quella singola morte evitata, circa 12 uomini ricevono una diagnosi di carcinoma della prostata. Il che implica che 11 di quei 12 uomini, con alta probabilità, sono stati sovradiagnosticati: hanno ricevuto un’etichetta oncologica per una malattia che non avrebbe mai compromesso la loro sopravvivenza.

Per salvare una vita, undici uomini vengono trasformati in pazienti oncologici.

Una diagnosi positiva allo screening non è un evento neutro: spesso conduce a biopsie prostatiche, con rischi di infezione e complicanze, può portare a interventi di prostatectomia radicale o a trattamenti radioterapici. Le conseguenze non sono marginali: incontinenza urinaria, disfunzione erettile, alterazioni della qualità della vita che possono essere permanenti. Se si accetta la stima evocata da Ablin, per guarire una persona si possono danneggiare fino a cinquanta uomini che si ritrovano impotenti o incontinenti per una malattia che non li avrebbe mai uccisi.

Non esistono prove sufficienti che lo screening con PSA prolunghi la durata complessiva della vita: riduce la mortalità specifica per tumore della prostata, ma non dimostra un aumento significativo della sopravvivenza globale.

Qui si apre la questione etica.

Lo screening non si rivolge a uomini malati, ma a uomini sani, asintomatici, li introduce nel sistema sanitario. Trasforma una persona che si percepisce sana in un potenziale malato, e questo cambia radicalmente la vita.

Le linee guida della United States Preventive Services Task Force raccomandano che gli uomini tra i 55 e i 69 anni prendano una decisione personalizzata insieme al proprio medico. Non più screening automatico, ma decisione condivisa che dipende da come vengono presentati i numeri.

Dire che lo screening riduce la mortalità del 13 per cento non è lo stesso che dire che 2 uomini su 1.000 evitano la morte in vent’anni. Dire che esiste “un piccolo rischio di falso positivo” non equivale a spiegare che l’80 per cento degli uomini con PSA tra 4 e 10 nanogrammi non ha un tumore clinicamente significativo e che il 40 per cento di quelli con PSA sotto 4 può comunque avere un carcinoma. Sostituire i dati quantitativi con espressioni qualitative significa privare il paziente delle informazioni necessarie per una valutazione consapevole.

Un uomo che accetta lo screening dovrebbe sapere che, su 456 uomini come lui invitati a farlo, uno eviterà la morte per tumore prostatico, ma dodici riceveranno una diagnosi e undici, con ogni probabilità, saranno trattati inutilmente. Dovrebbe sapere che, senza screening, 16 uomini su 1.000 moriranno per questa malattia e che con lo screening ne moriranno 14. Solo con questi numeri davanti è possibile parlare di scelta autonoma.

Il caso del PSA è emblematico della medicina contemporanea: la capacità di rilevare alterazioni sempre più precoci ha ampliato la zona grigia tra salute e malattia. Ogni anomalia diventa potenziale patologia. Ogni deviazione statistica diventa un candidato al trattamento.

Il PSA non è un esame “da bocciare in toto”, come riconosce lo stesso Ablin: potrebbe avere un senso nei soggetti ad alto rischio, per esempio in presenza di una forte familiarità, oppure se utilizzato per valutare nel tempo la velocità di raddoppio dei valori. Ma trasformarlo in uno strumento di screening generalizzato ha prodotto un effetto collaterale sistemico: la medicalizzazione di centinaia di migliaia di uomini.

Il punto non è negare che una vita su 456 venga salvata ma chiedersi se sia eticamente accettabile che, per ottenere quel risultato, undici uomini su dodici subiscano trattamenti potenzialmente inutili, e che centinaia vengano coinvolti in un percorso diagnostico che non prolunga la loro vita complessiva.

Dobbiamo imparare a guardare questi numeri senza filtri, senza slogan, senza rassicurazioni semplificate perché solo quando il paziente conosce che la riduzione è di 2 su 1.000, che occorrono 456 inviti per prevenire una morte e che 12 diagnosi sono necessarie per ottenere quel beneficio, possiamo dire di averlo trattato come un adulto capace di decidere.

Forse il vero inganno non è stato scoprire il PSA nel 1970, forse l’inganno è stato trasformare un indicatore biologico imperfetto in un simbolo assoluto di prevenzione, senza avere il coraggio di raccontare fino in fondo tutti i numeri che lo accompagnano.