La tubercolosi (TBC) è tornata ad essere la prima causa di morte da malattia infettiva da singolo agente (mycobacterium tubercolosis), nel mondo; per essere precisi è la decima causa di morte fra tutte.

Come si può evincere dal grafico, la TBC, nel 2016, è risultata la decima causa di morte nel mondo preceduta, però, al quarto ed al nono posto, dalle malattie infettive delle basse vie respiratorie e dalla diarrea: in questo caso, però, si tratta di patologie ad etiologia multipla, indefinita e, quindi, indichiamo nella TBC la singola malattia infettiva gravata da mortalità. Da questo punto di vista si attestava a circa 1,8 milioni di morti, raddoppiando quelli, ad esempio, dovuti alla malaria

Con l’arrivo del COVID 19 tutto è cambiato: la mortalità da COVID 19 si è installata al 4° posto, con 186,552 decessi, negli Stati Uniti, estromettendo, di fatto, la TBC. Da notare come il numero dei decessi per COVID 19 è stato, negli USA, comunque inferiore a quello per incidenti stradali (227.039).

A partire dal 2022 la situazione si è, si fa per dire, progressivamente normalizzata con il ritorno della TBC nelle prime 10 cause di morte. Più di dieci milioni di persone, all’anno, si ammalano di TBC ed il numero è in ascesa dal 2021.

La TBC è causata dal MT che è diffuso da persone ammalate ad esempio tossendo. Dopo aver contratto la TBC circa il 5% dei soggetti sviluppa la malattia nei primi due anni. Del numero totale di casi di TBC attiva, per ogni anno, circa il 90% sono adulti con più casi fra i maschi che fra le femmine con coinvolgimento, prevalente, dei polmoni.

La mortalità della malattia attiva non curata raggiunge il 50% mentre, nella patologia curata, scende al 15%. Riflettiamo su questo numero: ogni 100 casi “nuovi” di TBC si verificano circa 15 decessi; questo è un numero, ai nostri occhi, inaccettabile. Noi accettiamo moltitudini di morti per incidente stradale, cancro o malattia cardiovascolare ma non siamo in grado di accettare la morte per malattia infettiva o, meglio, non “saremmo” in grado di accettarla se non fosse che la patologia infettiva di massa, e la TBC ne è un esempio, è stata eradicata nei paesi industrializzati e grava totalmente su paesi “poveri” o, comunque, con condizioni igieniche scadenti.

Vediamo da vicino gli eventi relativi alla TBC.

La maggior parte dei casi nuovi riflette, forse, la crescita della popolazione: l’incidenza della TBC nel 2023 è stata di 134 nuovi casi per 100.000 abitanti con un lieve incremento (0,2%) rispetto al 2022 ma, e qui si verificano le prime difficoltà, 5 nazioni sopportano il 56% dei nuovi casi e sono: India (26%), Indonesia (10%), Cina (6,8%), Filippine (6,8%) e Pakistan (6,3%)

Come si è ritirata dall’Europa una patologia come la TBC?

Fino alla Seconda Guerra Mondiale la TBC era presente in Europa ed in Italia e, inizialmente, non erano presenti possibilità terapeutiche: basti pensare che, sino a prima della Guerra, l’unico trattamento era chirurgico (pneumotorace terapeutico, pneumectomia etc..)

Le fasi di accentuato calo della mortalità annuale si sono avute nel periodo 1910-14, con l’immissione in commercio dei primi apparecchi radiografici, e nel periodo 1930-1943 con l’introduzione, fra l’altro, dell’assicurazione obbligatoria di malattia: la lotta contro la TBC diviene sociale. La rete dei sanatori diviene, quasi improvvisamente, obsoleta con l’introduzione in commercio della streptomicina

La streptomicina è il primo antibiotico effettivo contro la TBC; è un batteriostatico appartenente alla famiglia degli aminoglicosidi e, come tale, ha alcuni effetti collaterali fra cui, non secondario, ovviamente, la sordità. Il farmaco ha, poi, altre limitazioni, la più importante delle quali è rappresentata dalla necessità di somministrarlo per via parenterale (come molti aminoglicosidi non è assorbito per via orale ed esplica la sua azione solo localmente). L’arrivo della streptomicina ha, tuttavia, segnato in modo irreversibile il declino della patologia tubercolare in occidente: i sanatori sono stati chiusi e, progressivamente, i casi attivi di TBC sono scomparsi.

I tempi della “Cittadella” di Cronin, romanzo che ha, fra i protagonisti, il dottor Manson che, nel racconto, si batte per accreditare lo pneumotorace chirurgico come mezzo di cura per la tubercolosi, sono tramontati a partire dai primi anni 70. Sono talmente tramontati che oggi, un medico laureato alla fine degli anni 70 potrebbe non aver mai incontrato un caso di TBC e, sicuramente, la malattia non fa parte del suo bagaglio professionale.

Ma come è scomparsa la TBC? La tubercolosi è stata sconfitta non con i farmaci, non con i vaccini ma con il miglioramento delle condizioni sanitarie e con un’alimentazione adeguata. Vediamo i fatti.

Il PIL pro capite, in Italia, è passato da 9.731,20 USD del 1960 a 34.345,76 USD nel 2007 segnando un incremento del 353% (circa) in 47 anni: questo ha causato un miglioramento delle condizioni igienico sanitarie delle abitazioni ed una normalizzazione della nutrizione con, conseguente, scomparsa della TBC.

Nel 1895 la mortalità sotto i 5 anni in Italia è pari a 326 per mille nati vivi ed è dovuta nel 65% dei casi a malattie infettive. La tubercolosi è responsabile di circa il 4% della mortalità totale. Nel gruppo residuale delle altre malattie infettive e respiratorie (14% della mortalità) si annoverano il morbillo (responsabile di circa il 3% dei decessi), la meningite (3%), la pertosse (2%), e la malaria (2%). Negli anni successivi, fino al 1931, il tasso di mortalità si dimezza passando a 170 per 1.000 nati vivi. Alcune malattie infettive, infatti, come vaiolo e difterite arrivano quasi a scomparire nel periodo in esame, altre (scarlattina, pertosse, morbillo e malaria) diminuiscono in maniera consistente.

MORTALITÀ IN ITALIA SOTTO I 5 ANNI PER CAUSA DI MORTE. Decessi e tasso di mortalità per 1000 nati vivi (ISTAT)

A partire dagli anni 80, però, sono comparsi due nuovi fenomeni: la diffusione dell’HIV e l’utilizzo di terapie immunosoppressive o con effetti immunosoppressivi non graditi (mi riferisco, principalmente, ai farmaci oncologici ed alla terapia con corticosteroidi)

Rapporti fra HIV e TBC

 Il 6,7% dei 10,6 milioni stimati di casi incidenti di tubercolosi (TBC) del 2021 sono risultati HIV positivi. Il dato, mondiale, derivante dal report annuale sulla TBC ci dice che poco più di un caso su 20 è risultato positivo contemporaneamente alle due patologie. Quindi, se da un lato tendiamo a sopravvalutare il ruolo dell’immunodepressione indotta dall’HIV dall’altro sembriamo non renderci conto che, probabilmente, avremmo avuto oltre 600.000 casi in meno di tubercolosi associata.

In Italia la percentuale di associazione è rimasta, nell’ultimo decennio, oscillante fra l’8 ed il 13%.

Dobbiamo chiarire che si tratta di persone che in realtà hanno la positività all’intra-dermo-reazione alla tubercolina o reazione di Mantoux. Di cosa si tratta? Si tratta di una reazione ad uno dei componenti del micobacterium tubercolosis che viene purificato ed iniettato (si dovrebbe più correttamente, parlare di Tubercolina PPD).

La reazione di Mantoux presenta comunque alcuni limiti: il primo fra di essi è rappresentato dal fatto che questa reazione non è in grado di discriminare fra un’infezione in atto ed un’infezione pregressa; se troviamo una reazione positiva dobbiamo visitare il paziente perché, altrimenti, non siamo in grado di comprendere la situazione. Il secondo limite è rappresentato dall’interpretazione del ponfo: se il diametro è minore o eguale a 2 mm allora la reazione è negativa ma se è superiore non siamo in grado di esprimere un giudizio oggettivo (cosa accade se il ponfo è 4 mm oppure 6 oppure 8? nessuno lo sa)

Dobbiamo, quindi, concludere che l’intradermo reazione di Mantoux serve, si, ma è indispensabile quando è negativa: in tali occasioni ci consente di escludere che il paziente abbia avuto un contatto con il MT.

Ma esistono dei fattori che possono influenzare, facendola diventare positiva, la Reazione di Mantoux? Certamente si: il primo elemento in grado di influenzare la reazione è la vaccinazione con il BCG. Il Bacillo di Calmette e Guerin consiste in un ceppo di TBC non in grado di produrre malattia, esso è stato messo a punto da due ricercatori dell’Istituto Pasteur di Lilla che lo hanno ottenuto dopo numerosissimi passaggi su patata biliata per un periodo di tempo di 13 anni.

Il vaccino con BCG offre tassi di protezione variabili fra il 19 ed il 27%, come dire: vengono effettivamente protetti 1 paziente su 4/5 vaccinati; per questo motivo la vaccinazione è riservata solamente a categorie potenzialmente a rischio (medici, personale sanitario, specializzandi etc…) ed ha una conseguenza che potrebbe essere disastrosa: positivizza la reazione alla tubercolina e rende necessario un trattamento anti tubercolare.

Trattamenti attualmente disponibili

Attualmente, in pratica, sono disponibili i seguenti trattamenti: Rifampicina, Isoniazide, Etambutolo e la Pirazonamide (il cosiddetto trattamento RIPE)

 1) Rifampicina: si tratta di un antibiotico battericida che si somministra in mono somministrazione orale e deve essere associato ad altri nel trattamento della TBC

2) Isoniazide: fu sintetizzat per la prima volta, nel 1912 ma venne impiegata nella pratica clinica a partire dal 1953.Non è utilizzabile in mono terpia a causa della forte insorgenza di resistenze

3) Etambutolo: viene utilizzato il D isomero, perché più efficace, in quanto in grado di inibire alcuni meccanismi di costruzione della parete batterica. Dal momento che è in grado di determinare l’infiammazione del nervo ottico si rendono necessarie visite oftalmologiche a cadenza mensile

4) Pirazonamide: è un farmaco di prima scelta ad azione mista, batteriostatica e battericida, che determina, rapidamente, resistenze e quindi va usato in associazione.

 Questo è il panorama della terapia disponibile e sorgono spontanee alcune domande:

 1) questi farmaci si usano solamente in presenza della malattia “attiva”?

2) come ci dobbiamo comportare nei confronti di un paziente che sia positivo alla reazione di Mantoux)?

3) possiamo usare questi farmaci anche in funzione preventiva?

 Le risposte sono difficili ma non impossibili:

1) Quando siamo in presenza di una malattia attiva dobbiamo prescrivere al paziente un’associazione antibiotica, per forza.

2) La valutazione della positività alla intradermoreazione alla tubercolina PPD rimane, ad oggi, il maggiore problema. Se, infatti, sussistono delle condizioni in cui la scelta è obbligata (mi riferisco ai pazienti che devono assumere un farmaco immunosoppressore ed hanno la reazione positiva) in altre situazioni dobbiamo, per forza, riflettere: se prima di una vaccinazione ad uno Specializzando eseguiamo la Mantoux e questa risulta positiva, in assenza di una sintomatologia, allora dobbiamo valutare con grande attenzione la necessità di sottoporlo ad un trattamento profilattico che potrebbe dargli un importante effetto collaterale, permanente, in assenza di vantaggi tangibili.

la domanda principale rimane: come è stato possibile eradicare, nel mondo industrializzato, la TBC in assenza di presidi medici importanti?

E’ stato possibile perché con l’incremento del PIL pro-capite, tutto è cambiato: le case sono diventate più salubri, sono migliorate le condizioni igieniche e l’alimentazione è diventata “normale”; sono intervenuti, cioè, sistemi pratici non medici.

Ed oggi? Oggi, nel mondo, la TBC rimane la decima causa di morte, in generale, e la prima da causa infettiva singola.

Come abbiamo già detto il maggiore peso della TBC grava su 5 paesi con il 56% dei nuovi casi e sono: India (26%), Indonesia (10%), Cina (6,8%), Filippine (6,8%) e Pakistan (6,3%).

Il PIL di questi Paesi, per quanto industrializzati, nell’ambito della globalizzazione, rimane relativamente basso: ad esempio l’India, che ha una quota del 26% dei nuovi casi annui, ha un PIL pro-capite di 2480,79 USD che confrontato con i 34.345,76 USD Italiani nel 2007 ne rappresenta circa, il 7,22%. Questo dato spiega tutto: le case non sono igienicamente idonee e l’alimentazione è insufficiente.

Ma, allora, cosa dobbiamo fare per lottare adeguatamente con la TBC?

Dovremmo, il condizionale è d’obbligo, trasferire ricchezza nei paesi del mondo in via di sviluppo.